podanie do liceum - Niepubliczne Liceum Ogólnokształcące nr 61

.......................................................................................................................................................
Proszę wypełnić literami drukowanymi
...............................................
/ pieczęć szkoły /
Warszawa , dnia .....................
PODANIE O PRZYJĘCIE DO LICEUM
Proszę o przyjęcie do Niepublicznego Liceum Ogólnokształcącego Nr 61
im. Stefana Kisielewskiego , Warszawa ul. Przy Bażantarni 3 do klasy ................................
DANE O UCZNIU/UCZENNICY:
Nazwisko i imiona .....................................................................................................................
Telefon domowy ........................................................................................................................
Inne telefony kontaktowe ..........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................
PESEL .......................................................................................................................................
Miejsce zameldowania ..............................................................................................................
Miejsce zamieszkania ................................................................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów...................................................................................
...............................................
......................................
/Podpis rodziców/ opiekunów/
/podpis kandydata/
Informacja gimnazjum o uczniu - / wypełnia szkoła/
Dyrekcja Gimnazjum nr ............................. w Warszawie stwierdza, że ..................................................................
jest w roku szkolnym ................................. uczniem klasy ..........................
Wypełnia wychowawca:
Informacja na temat otrzymanych ocen po I semestrze
Zachowanie
Religia
.............................................
.............................................
Przyroda ....................................................
Technika ....................................................
Język polski
Język
Matematyka
Historia
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
Elementy informatyki ..........................
Plastyka ................................................
Muzyka ................................................
Wychowanie fiz. ...................................
Wypełniają rodzice :
 Język angielski obowiązkowy
 Język francuski
 Język niemiecki
Język nadobowiązkowy:
 Język rosyjski
 Język hiszpański
* klasa ogólna
Dodatkowe informacje:
Ze względu na konieczność zatrudnienia specjalistów prosimy o deklarację uczęszczania ucznia na :
 Religia
Informacje o orzeczeniach lub sprawach zdrowotnych , o których Komisja Kwalifikacyjna wiedzieć powinna:
 Dysleksja
 Dysortografia
 Dysgrafia
 Inne ..............................................
Inne informacje .....................................................................................................................