Formularz rekrutacyjny dla Kandydatów na staż w ramach projektu

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ I EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
załącznik n 1
Formularz rekrutacyjny dla Kandydatów na staż w ramach projektu „Lepsza
przyszłość z Biotechnologią”
Dane Kandydata
Imię (Imiona) i Nazwisko
PESEL
Kierunek i stopień studiów
Semestr studiów
Numer albumu studenta
Dane dotyczące niepełnosprawności
Czy Kandydat posiada orzeczenie
o stopniu niepełnosprawności
TAK
NIE
Dane dotyczące miejsca stażu, o którego odbycie stara się Kandydat
Proponowane
miejsce
odbycia stażu z listy
przygotowanej w ramach
projektu (podać i nazwę
firmy)
Pozycja na liście
Nazwę firmy
Proponowane
miejsce
odbycia stażu wskazane
przez kandydata - wymaga
wcześniejszego pisemnego
uzgodnienia
(deklaracji)
pomiędzy Kandydatem a
podmiotem gdzie ma się
odbyć staż
Nazwa podmiotu
Pełne dane teleadresowe i
wskazanie osoby do kontaktu
(tel.; e-mail)
Dane dotyczące uzyskanej średniej ocen w toku studiów:
ADNOTACJE DZIEKANATU
Data zaliczenia ostatniego zakończonego
semestru
Uzyskana średnia ocen z toku studiów
dd-mm-rr
w terminie/po terminie*
……………………………..
Pieczęć i podpis
Kierownika dziekanatu
Student posiada/ nie posiada* zaległości
finansowych
względem
Uniwersytetu
……………………………..
Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy
Pieczęć i podpis
Kierownika dziekanatu
*
niepotrzebne skreślić
Formularz należy wypełnić w wersji papierowej i elektronicznej i złożyć w biurze projektu
oraz przesłać wersję elektroniczną na adres mailowy: [email protected]
……………….………………………………….
Data oraz czytelny podpis studenta
Informacja o wymaganych załącznikach do formularza rekrutacyjnego dla Kandydatów na
staż w ramach projektu „Lepsza przyszłość z Biotechnologią”:








oświadczenie uczestnika Projektu a wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
deklaracja udziału w Projekcie
kserokopia legitymacji studenckiej
kserokopia dowodu osobistego
oświadczenie o zapoznaniu się i akceptacji postanowień Regulaminu staży studenckich oraz
przyznawania i wypłacania stypendiów za staże studenckie w ramach projektu „Lepsza Przyszłość z
Biotechnologią” w roku akademickim 2013/2014 ,
oświadczenie o niepozostawaniu w stosunku zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, umowy
cywilno-prawnej oraz o nieprowadzeniu pozarolniczej działalności gospodarczej ani działalności
rolniczej,
oświadczenie o posiadaniu aktualnej polisy ubezpieczeniowe od następstw nieszczęśliwych wypadków
lub oświadczenie o rezygnacji z ww. ubezpieczenia.
oświadczenie o braku zobowiązań finansowych ani zaległości dydaktycznych względem Beneficjenta
wynikających z obowiązków studenta.
Decyzja Komisji rekrutacyjnej ds. stażu
Kandydat zakwalifikowany na staż
Nazwa firmy organizującej staż
Miejsce odbywania stażu
Stanowisko, na którym Stażysta będzie
odbywał staż
Miejscowość, data, podpisy członków Komisji
Tak / Nie*
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..