pobierz - Urząd Gminy Orla

O k .'0 0 ^
S
iD U f
WPł.YNIjt.O
URZĄD GM INY ORLA
S K K RU T A R I A T
1 5 -Uh- 2016
za ł.szt........... nr wnływu.....^.... ,
podpis.................... W
l l U l j IC '»
///P
t .
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
,,
(miejscowo/ć)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie­
nia każdej z rubryk.
2.
Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać ..nie dotyCZYO
Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników mająt­
kowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma­
jątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adre­
su zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja , niżej podpisany(a),
M.Ci M.CL...jDCLI.i falk l .......
* (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
u.... IP.idi.j.
............................................................w
sra dwZ ....
..................................
...& .
ky..........
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz- 1806),
zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej
lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
.......... A0..
— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
..............................
— środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
.tfue ..... ęty..
papiery wartościowe:
............ /Wć,
na kw otę:....
U.
1. Dom o p o w ie rzch n i:.......... 7$Q...................... m2, o w a rto ści:....... Z
ty tu ł p ra w n y :..... ttfmi i . $.¿¿...-7.../ T l W l c Ł . . . . <
2. Mieszkanie o p o w ie rzch n i:# ./ k . Ł .blfc.Q.
ć ć ? . .... ..............................
................................................... .
m 2, o wartości: ^¡¿Q O £iC a..^...±jA onoQ C Lu..
tytu ł praw ny: ......... ............................................................ łiĄ lA A W iL .
...................
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj g o sp o d a rstw a :..... /łiX£........................................................................ . pow ierzchnia :...............
o w a rto ś c i:......................................................................................................................................................
rodzaj z a b u d o w y :............................................................... ...........................................................................
ty tu ł p ra w n y :.................................................................................................................................................
Z tego tytułu osiągnątem(ęfam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so ko ści:........................
4. Inne nieruchomości:
.
p o w ie rzch n ia :....... ułCiCi{.k&.
AbCCtl.1
..CtkA.Cf.C1?. ...... O.i. 5M.
...................................................
o w artości:...... ................. SMQ.m...................................................................................
tytuł p ra w ny:.... b
ł m
a
. \
.....
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ­
rych uczestniczą tąkie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
AnC.
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:...... ...............
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... rti.iC..
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.......................................................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......... AfX.X.
IV.
1. Posiadam akcje w spótkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ­
rych uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:
.............................................................................. ./¡¿U,..... ¿(¿.fy.Liy.....................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:.....................................................................................
Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. Posiadam akcje w innych spótkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:
......................................................................................................... /W.L.
.¿fasety..
Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skar­
bu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komu­
nalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mie­
nia i datę nabycia, od ko g o :........................................... .................
VI.
awną i p
rzeun
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną
przedmiot
działalności):.
...........................................................................
— osobiście......................................................................
— wspólnie z innymi osobami
Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.......................................
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (na­
leży podać formę prawną i przedmiot działalności):..............................................................................................
— osobiście..................................... ................ ...............................................
— wspólnie z innymi osobam i...............................................
Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):...............
M l
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
" jiŁ ....
■jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kw ot uzy­
skiwanych z każdego tytułu:
.................... .M y m
.)........... v~...Ą$£:irę..b..:d......
MM....ąadxiM#...... ... y.......:-r..... A&JCO..U.
V.
.... “a m
fu,.....
(A.
M(.£imisfM .....A SfieW i 'ć...... /m y
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji):............................................................................................................................
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):.............................
..................¿.....
..................m
M
^ 7 “'.../V .
i
.cm Ł ..... do .....6
/^ ...../M
..
....................
................ .................................... T i*? *a .................................................................................................................