kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
DANE OSOBOWE UCZNIA
1) Nazwisko .....…………………….………………… 1 Imię .............................................. 2 imię ...............................................
data urodzenia …………………….… miejsce urodzenia .................................................Pesel...........................................
2) Adres zameldowania - (POBYT STAŁY) ………………………………………………………………………………………………
3) Adres do korespondencji (zamieszkania ) w przypadku gdy jest inny niż zameldowania)
...................................................................................................................................................................................................
4) Dane osobowe rodziców:
Matka: ………………………………………………………………………………………… nr Tel: …………………………………
adres : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ojciec: ………………………………………………………………………………………… nr Tel: …………………………………
adres: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………….
5)
Czy dziecko posiada opinie /orzeczenie Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej TAK / NIE (niepotrzebne skreślić) –
kopię orzeczenia należy dostarczyć do szkoły
6) Uczeń Szkoły Podstawowej nr ..................................................................................................................
___________________________________________________________________________________________________
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883 z 1997r. art. 23 pkt.2 z późn. zm.) informuję, że administrator danych osobowych
w Gimnazjum Sportowym nr 2 w Rybniku ul. Grunwaldzka 18 zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym
gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowaczo-opiekuńczej działalności szkoły.
Dokonuję wyboru następującej klasy :
Klasy
□
KLASA OGÓLNA
□
KLASA MATEMATYCZNO – INFORMATYCZNA
□
KLASA EUROPEJSKA
(poszerzona liczba godzin
j. angielskiego - 4 godziny nauki języka
angielskiego, w tym jedna w pracowni
komputerowej)
Język podstawowy
Drugi język
do wyboru
język angielski
□ język niemiecki*
□ język francuski*
język angielski
□ język niemiecki*
□ język francuski*
język angielski
□ język niemiecki*
□
KLASA DELF
język francuski
język angielski
□
SIATKÓWKA CHŁOPCÓW
język angielski
język niemiecki
□
JU - JITSU SPORTOWE – dziewcząt i chłopców
język angielski
język niemiecki
□
KOSZYKÓWKA DZIEWCZĄT
język angielski
język niemiecki
Siatkówka
Chłopców
naboru
tel. kontakt: 667-86-55-39 p. Lech Kowalski
dokonuje
Ju Jitsu Sportowe - naboru dokonuje
tel. kontakt: 608-048-131 p. Rafał Wygonowski
klub:
Koszykówka
dziewcząt
naboru
tel. kontakt: 504-925-936 p . Wojciech Pierchała
klub:
Rybnicki
dokonuje
Klub
klub:
T.S.
VOLLEY
Ju-Jitsu
RMKS
–
adres:
www.volley.rybnik.pl
Sportowego
adres:
www.jujitsu.rybnik.pl
Rybnik
adres:
www.rmks.rybnik.pl
……………………………………………
podpis rodzica