osoba fizyczna

WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany:
Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ........................................................................................................................................................................
Nr PESEL ..............................................................................................................................................................................................
Nr dowodu osobistego (paszportu) .........................................................................................................................................
Adres e – mail ………………………………………………………………………………………………………………………………….
zwany dalej „Akcjonariuszem”
oświadczam, że jestem uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Work Service
SA z siedzibą we Wrocławiu zawołanym na dzień 22 czerwca 2015 r. i na podstawie Zaświadczenia o
prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu o numerze …………………………………………………,
wydanym przez: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa podmiotu wystawiającego Zaświadczenie o prawie uczestnictwa w Walnym Zgromadzeniu)
posiadam uprawnienie do wykonywania prawa głosu z: …………………………………………………….…..
(liczba) akcji zwykłych na okaziciela Work Service S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 66
i niniejszym udzielam pełnomocnictwa i upoważniam:
Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania ........................................................................................................................................................................
Nr PESEL ..............................................................................................................................................................................................
Nr dowodu osobistego (paszportu) .........................................................................................................................................
zwanego dalej „Pełnomocnikiem”
do reprezentowania mnie jako Akcjonariusza oraz uczestnictwa w moim imieniu i na moją rzecz jako
Akcjonariusza oraz do wykonywania w moim imieniu jako Akcjonariusza prawa głosu na Zwyczajnym
Walnym Zgromadzeniu Work Service SA z siedzibą we Wrocławiu zwołanym na dzień 22 czerwca
2015 r. zgodnie z ogłoszonym porządkiem obrad.
WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ
Na mocy niniejszego pełnomocnictwa Pełnomocnik upoważniony jest do wykonywania w moim
imieniu jako Akcjonariusza wszystkich uprawnień przysługujących akcjonariuszowi na Walnym
Zgromadzeniu z akcji Work Service A w liczbie ………………..……………………………….... (słownie:
……………………………………………………………………………………………………………………….…).
Dodatkowe informacje, klauzule, wyłączenia, szczególne uprawnienia Pełnomocnika, w szczególności
informacja czy pełnomocnikowi przysługuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
(w przypadku niewypełnienia – przekreślić).
……………………………………………………………………………
(data i czytelny podpis Akcjonariusza)
WAŻNE INFORMACJE:
Identyfikacja Akcjonariusza.
W celu identyfikacji Akcjonariusza udzielającego pełnomocnictwa, do niniejszego pełnomocnictwa powinna zostać załączona
kopia dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego dokumentu tożsamości akcjonariusza. Dodatkowo akcjonariusz
będący osobą fizyczną winien załączyć oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie przez Spółkę danych osobowych
w celu identyfikacji akcjonariusza na potrzeby weryfikacji ważności pełnomocnictwa udzielonego w postaci elektronicznej,
W przypadku wątpliwości co do prawdziwości kopii wyżej wymienionych dokumentów, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo
do żądania od pełnomocnika okazania przy sporządzaniu listy obecności kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem
przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem kopii dowodu osobistego,
paszportu lub innego urzędowego dokumentu tożsamości akcjonariusza.
Identyfikacja pełnomocnika
W celu identyfikacji pełnomocnika, Zarząd Spółki zastrzega sobie prawo do żądania od pełnomocnika okazania przy
sporządzaniu listy obecności:
a)
W przypadku pełnomocnika będącego osobą fizyczną - kopii dowodu osobistego, paszportu lub innego urzędowego
dokumentu tożsamości pełnomocnika;
b)
W przypadku pełnomocnika innego niż osoba fizyczna - oryginału lub kopii potwierdzonej za zgodność z
oryginałem przez notariusza lub inny podmiot uprawniony do potwierdzania za zgodność z oryginałem odpisu z
właściwego rejestru lub innego dokumentu potwierdzającego upoważnienie osoby fizycznej (osób fizycznych) do
reprezentowania pełnomocnika na Walnym Zgromadzeniu.
WZÓR PEŁNOMOCNICTWA UDZIELANEGO PRZEZ OSOBĘ FIZYCZNĄ
ZWRACAMY UWAGĘ, ŻE W PRZYPADKU ROZBIEŻNOŚCI POMIĘDZY DANYMI AKCJONARIUSZA WSKAZANYMI W
PEŁNOMOCNICTWIE A DANYMI ZNAJDUJĄCYMI SIĘ NA LIŚCIE AKCJONARIUSZY SPORZĄDZONEJ W OPARCIU O
WYKAZ OTRZYMANY OD PODMIOTU PROWADZĄCEGO DEPOZYT PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH (KRAJOWY
DEPOZYT PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH S.A.) I PRZEKAZANEGO SPÓŁCE ZGODNIE Z ART. 4063 KODEKSU SPÓŁEK
HANDLOWYCH AKCJONARIUSZ ORAZ PEŁNOMOCNIK MOGĄ NIE ZOSTAĆ DOPUSZCZENI DO UCZESTNICTWA W
NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU.
SPÓŁKA NIE NAKŁADA OBOWIĄZKU UDZIELANIA PEŁNOMOCNICTWA NA POWYŻSZYM FORMULARZU.