Tekst

Transkrypt

Tekst

ZDROWIE I DOBROSTAN 2/2014
DOBROSTAN I ZDROWIE
ROZDZIAŁ I
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Wydział Zdrowia Publicznego
Zakład Medycyny Społecznej i Profilaktyki
Medical University of Silesia, School of Public Health
Department of Social Medicine and Prevention
2
Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach
3
Śląski Uniwersytet Medyczny, Wydział Zdrowia Publicznego
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Bytom
Medical University of Silesia, School of Public Health,
Department of Internal Medicine, Bytom
1
TERESA BILEWICZ-WYROZUMSKA1, KATARZYNA LAR1 ,
MARIOLA KUCYBAŁA2, RENATA ZŁOTKOWSKA1, EWA ZIÓŁKO3,
EWA ZBROJKIEWICZ1, ALINA MROCZEK1, JOANNA RYBARCZYK2
Interwencje zespołów ratownictwa medycznego
w utratach przytomności u dzieci i młodzieży
Emergency interventions due to loss of consciousness
in children and adolescents
Słowa kluczowe: utraty przytomności, pogotowie ratunkowe, dzieci
Keywords: transient loss of consciousness, emergency service, children
Nagła utrata przytomności stanowi częsty i niejednokrotnie trudny do rozwiązania problem kliniczny wieku rozwojowego. Istnieje wiele przyczyn powodujących
przemijające utraty przytomności [1]. Mogą one występować jako skutek nieprawidłowości w układzie krążenia, zaburzeń neuropsychicznych, metabolicznych, endokrynologicznych czy działania toksyn na organizm [9]. Do czynników prowokujących wystąpienie krótkotrwałej utraty przytomności o charakterze kardiogennym w
grupie nastolatków zalicza się: przebywanie w słabo wentylowanym pomieszczeniu,
intensywny wysiłek fizyczny, nagłą zmianę pozycji ciała, dłuższe pozostawanie w
pozycji stojącej, silne emocje, stres oraz ból [18].
Dobrostan i zdrowie
Nawet krótkotrwała utrata przytomności może stanowić zagrożenie dla zdrowia
i/lub życia dziecka w każdym wieku, dlatego zwłaszcza powtarzające się, incydenty
należy zawsze diagnozować. W sytuacji, kiedy utrata przytomności ma nagły początek, jest krótkotrwała i samoistnie ustępuje, najczęściej określana jest jako
omdlenie. Wiele różnego rodzaju zaburzeń tylko przypomina omdlenia; inny mechanizm charakteryzuje utraty przytomności występuje w padaczce, hipoglikemii,
zatruciach, napadach niedokrwienia mózgu. W niektórych sytuacjach może dochodzić do pozornej utraty przytomności jak w: katapleksji, napadach padania, pseudoomdleniach psychogennych, napadach niedokrwienia mózgu w wyniku zwężenia
tętnic szyjnych [9].
Omdlenie, pojawia się nagle, najczęściej po pewnym czasie od przyjęcia pozycji
stojącej. Powoduje je zakłócenie samoregulacji układu krążenia. Jest objawem
przemijającym, trwającym krótko i często nie wymaga pomocy personelu medycznego czy osób trzecich, a największym niebezpieczeństwem zdrowotnym jest uraz
podczas upadku, szczególnie uraz głowy. Najczęściej tuż przed wystąpieniem
omdlenia pojawiają się objawy zwiastujące takie jak: zawroty głowy, nudności,
niepokój, wrażenie osłabienia, zaburzeniu w układzie słuchu i widzenia, może wystąpić nadmierna potliwość oraz bladość powłok skórnych. Po zaistniałym incydencie omdlenia trwającym najczęściej, jak określają niektórzy autorzy, nie dłużej niż
20 sekund stan pacjenta powraca do stanu wyjściowego, bardzo rzadko obserwuje
się uczucie zmęczenia czy niepamięć wsteczną [10,20]. Dzięki zastosowaniu testu
pochyleniowego (tilt-test), zwanego też testem pionizacyjnym, z grupy omdleń o
niewyjaśnionej etiologii udaje się wyodrębnić te o podłożu wazowagalnym. Test
pionizacyjny jest badaniem nieinwazyjnym, pozwalającym wywołać omdlenie (lub
stan bliski omdlenia) w sposób kontrolowany, co wskazuje na predyspozycję badanego do wystąpienia reakcji wazowagalnej. W trakcie pionizacji wykonywanej za
pomocą mechanicznie podnoszonego stołu z podpórką pod stopy, obserwuje się
czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi i coraz częściej wiele innych parametrów. W
celu zwiększenia czułości badania, w wielu ośrodkach stosuje się test z użyciem
izoprenaliny.
W klasyfikacji omdleń zaproponowanej przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) oprócz omdleń odruchowych
(neurogennych) wyróżniono omdlenia sercowo-naczyniowe i omdlenia spowodowane hipotonią ortostatyczną, w których zaburzenia pojawiające się wkrótce po
zmianie pozycji ciała. Podstawową przyczyną ich występowania są zaburzenia
funkcjonowania układu autonomicznego. Niektórzy autorzy wyróżniają różne postacie omdleń ortostatycznych np. postać wczesną, późną, pierwotną i wtórną
[9,20,26].
Omdlenie kardiogenne obserwowane są znacznie rzadziej, natomiast przyczyny
ich występowania mogą w wielu przypadkach stwarzać zagrożenie dla życia, dlatego w postępowaniu diagnostycznym zawsze należy brać pod uwagę czynnik ryzyka
występowania tych omdleń. Bradyarytmie, blok zatokowo-przedsionkowy, przedsionkowo-komorowy i tachyarytmie, częstoskurcze oraz zwężenie zastawki aortalnej, nadciśnienie płucne, kardiomiopatia przerostowa należą do głównych przyczyn
12
Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Katarzyna Lar, Mariola Kucybała,
Renata Złotkowska, Ewa Ziółko, Ewa Zbrojkiewicz, Alina Mroczek,
Joanna Rybarczyk
występowania omdleń kardiogennych. Wśród objawów sugerujących przyczynę
kardiogenną omdlenia zwraca się uwagę na uczucie szybkiej akcji serca, ból w
klatce piersiowej, omdlenia w pozycji leżącej oraz wywiad rodzinny wskazujący na
zgon w młodym wieku z niejasnej przyczyny [19,20,26].
Omdlenia występujące w wieku rozwojowym są częste, a większość z nich ma
charakter odruchowy. W populacji wieku rozwojowego stanowią jedną z częstszych
przyczyn wezwań zespołu ratownictwa medycznego [9]. Od zespołów tych oczekuje się nie tylko znajomości medycznych czynności ratunkowych, ale także umiejętności praktycznych i wszechstronnej wiedzy.
Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym wprowadziła zespół specjalistyczny i podstawowy w miejsce dawnych zespołów ogólnolekarskich, wypadkowych, reanimacyjnych, neonatologicznych, które wraz z lotniczymi zespołami ratownictwa medycznego przejęły całokształt działań w stanach zagrożenia życia i/lub
zdrowia podczas opieki przedszpitalnej [14, 27].
Na terenie Rejonu Operacyjnego Katowice (ROK) pomocy udziela 41 zespołów
ratownictwa medycznego, w tym 21 zespołów specjalistycznych (S) i 20 zespołów
podstawowych (P). W skład zespołów specjalistycznych wchodzą co najmniej trzy
osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym
lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny, natomiast zespoły podstawowe, mogą być tworzone przez co najmniej dwie osoby uprawnione do
wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym pielęgniarkę systemu lub
ratownika medycznego [22].
Celem pracy była analiza wezwań zespołów ratownictwa medycznego do dzieci i młodzieży z utratą przytomności w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach
2007-2011, a szczególnie:
1. Charakterystyka grupy, u której najczęściej interweniowały zespoły ratownictwa medycznego.
2. Analiza ilości interwencji w zależności od pory roku, dnia i nocy.
3. Ocena wykonanych procedur przez zespoły ratownictwa medycznego.
MATERIAŁ I METODA
Materiał do badania stanowiły dane pochodzące z kart wyjazdowych zespołów ratownictwa medycznego z Rejonu Operacyjnego Katowice będącego częścią
struktury organizacyjnej Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego w Katowicach.
W analizowanym rejonie znajduje się osiem miast aglomeracji śląskiej: Katowice,
Chorzów, Siemianowice Ślaskie, Świętochłowice, Mikołów, Tychy, Pszczyna, Ruda
Śląska. Spośród wszystkich zleceń wyjazdowych do analizy wybrano dokumentację
z lat 2007-2011. W kolejnych etapach wyselekcjonowano karty dotyczące pacjentów w wieku od 0 do19 lat z rozpoznaniem „omdlenie i zapaść”, które zgodnie
z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób (ICD-10) zostało oznaczone jako R-55[3].
13
Dobrostan i zdrowie
Ostatecznie z 1529 kart wyjazdowych odrzucono 187, w których dane dla autorów
pracy były niemożliwe do odczytania.
Tabela I. Liczba kart wyjazdowych na kolejnych etapach analizy
ETAP I
Liczba wszystkich wyjazdów zespołów RM
505 509
w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach 2007-2011
ETAP II
Liczba wszystkich wyjazdów do dzieci i młodzieży (0-19 r.ż.) 27 640
w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach 2007-2011
ETAP III
Liczba wyjazdów w Rejonie Operacyjnym Katowice
1529
w latach 2007-2011 do dzieci z rozpoznaniem R-55 wg ICD-10
ETAP IV
Liczba kart wyjazdowych zakwalifikowanych do analizy
1342
Źródło: badania własne
Badając dokumentację medyczną analizowano liczbę i rodzaj wysyłanego do pacjenta zespołu ratownictwa medycznego: specjalistycznego (S) lub podstawowego
(P) uwzględniając zgłaszane objawy, stan pacjenta, rodzaj i liczbę zastosowanych
procedur medycznych, czas dojazdu na miejsce wezwania oraz dalsze postępowanie
z dzieckiem po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych. Oceniono liczbę
wyjazdów w zależności od pory roku i dnia. W analizie uwzględniono płeć i wiek
dzieci, miasto oraz rok, w którym doszło do zdarzenia. Wśród wyselekcjonowanej
dokumentacji, niespełna 70% danych pochodziło od dziewczynek, a ponad 30% od
chłopców. Średnia wieku dla całej grupy wynosiła 13,6 lat, dla dziewczynek nieznacznie poniżej 14 lat, a dla chłopców 13 lat.
WYNIKI
W analizowanym materiale w ciągu całego okresu badawczego dyspozytor medyczny przyjmujący wezwanie w ponad 57% przypadków wysyłał zespół specjalistyczny, a niemal 43% wyjazdów zlecał zespołowi podstawowemu. Liczba interwencji zespołów podstawowych systematycznie wzrastała w kolejnych latach, a w
roku 2009 jest nawet wyższa niż zespołów specjalistycznych. Rycina 1 przestawia
liczbę interwencji zespołów w poszczególnych latach.
14
Joanna Rybarczyk
Rycina 1. Liczba interwencji zespołów S i P w latach 2007 – 2011
Na terenie Rejonu Operacyjnego Katowice na przestrzeni analizowanych lat
wyjazdy do dzieci z rozpoznaniem R-55 stanowiły 5,53% .Stwierdzono zdecydowaną przewagę wyjazdów do dziewczynek i trend ten dotyczy zarówno całego okresu
badawczego, jak również wszystkich analizowanych miast (rycina 2). Największą
różnicę obserwowano w 2007 roku w Siemianowicach Śląskich, gdzie zespoły
ratownictwa interweniowały 33 razy (89,19%) u dziewczynek, a tylko
w 4 przypadkach u chłopców (10,81%). Podobną sytuację zauważono w 2008 roku
w Chorzowie, gdzie 80% pacjentów stanowiły dziewczynki.
Rycina 2. Dzieci z rozpoznaniem R-55 w poszczególnych grupach wiekowych w
latach 2007-2011
15
Dobrostan i zdrowie
Badając dokumentację medyczną analizowano również rodzaj wysyłanego zespołu ratownictwa medycznego do dzieci w poszczególnych grupach wiekowych.
Niezależnie od wieku dziecka częściej wysyłano zespół z lekarzem.
Dane analizowano także pod względem pory wyjazdów zespołów ratownictwa
medycznego (dzień i noc). Najwięcej wezwań do utrat przytomności u dzieci i młodzieży zaobserwowano w porze rannej i wczesno popołudniowej (godz.8-14), co
stanowiło niemal 60% wszystkich wyjazdów. Z kolei najmniej odnotowano w godzinach nocnych (godz.22-6), gdyż wartość ta nieznacznie przekraczała 8%. W
godzinach popołudniowych (godz.14-22) odsetek wyjazdów przekroczył 31%. Na
badanym obszarze, podczas całego analizowanego okresu najwięcej utrat przytomności stwierdzano w miesiącach jesiennych i zimowych, ze szczytem w październiku (9,42%) i grudniu (9,42%), znacznie rzadziej latem, szczególnie w sierpniu
(5,3%).
Rycina 3. Struktura wyjazdów do dzieci z rozpoznaniem R-55 z podziałem na miesiące w latach 2007-2011
Wszystkie miejscowości w strukturze Rejonu Operacyjnego Katowice to miasta
z liczbą mieszkańców znacznie przekraczającą 10 tysięcy. Maksymalny czas dotarcia do pacjenta nie powinien przekraczać 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy
mieszkańców i 20 minut poza miastem [30]. W badaniach uwzględniono czas dotarcia zespołów RM do miejsca zdarzenia. W przeważającej większości ( 84%)
zespoły były na miejscu do 8 minut od wezwania, a tylko w niewielkim stopniu
(niespełna 2%) czas dotarcia wyniósł powyżej 20 minut. 14% zespołów dotarło do
pacjenta w czasie od 8 do 20 minut.
Z analizowanej dokumentacji wynika, że osoby wzywające pogotowie do dzieci, u których zespoły ratownicze rozpoznały zaburzenia przytomności, podawały
16
Joanna Rybarczyk
różny powód wezwania. Na podstawie tych informacji dyspozytor kierował do miejsca zdarzenia odpowiednio zespół S lub zespół P. Najczęściej powodem wezwania
było omdlenie (74,37%) oraz utrata przytomności (22,06%). Szczegółowe dane
przedstawiono w tabeli II.
Tabela II. Liczba interwencji i rodzaj Zespołu Ratownictwa Medycznego w zależności od przyczyny wezwania
Liczba
Łączna liczba Wartość
wyjazdów
wyjazdów procentowa
Zespół S Zespół P Zespół S + P Zespół S + P
Zapaść
0
1
1
0,07 %
Omdlenie
505
493
998
74,37 %
Uraz głowy
3
1
4
0,3 %
Utrata przytomności
234
62
296
22,06 %
Duszność
3
0
3
0,23 %
Ból w klatce piersiowej
0
5
5
0,37 %
Bez kontaktu
15
3
18
1,34 %
Źle się czuje
4
7
11
0,82 %
Wypadek drogowy
3
0
3
0,21 %
Drgawki
2
1
3
0,23 %
Zgłaszane objawy
Zbadano także zależność wyboru rodzaju zespołu ratownictwa medycznego od
zgłaszanych objawów. Różnice w dysponowaniu zespołu S lub P w zależności od
przyczyny wezwania, można zauważyć w przypadku zgłaszania „utraty przytomności” (234 przypadki) i „bez kontaktu”(15 przypadków,) gdzie dyspozytor medyczny
wysyłał głównie zespół specjalistyczny.
W badanej dokumentacji przeanalizowano także objawy opisywane w kartach
wyjazdowych, które zgłaszały dzieci lub obserwował zespół ratownictwa medycznego. U 563 dzieci (41,94%) zaobserwował bladość skóry, w 109 przypadkach
(8,12%) pacjenta oceniono, jako splątanego. Dzieci i młodzież zgłaszały natomiast
zawroty głowy (417 razy; 31,07%) oraz nudności (163 razy; 12,15%)). Ból w klatce
piersiowej opisano w 29 kartach wyjazdowych (2,16%). Obserwowane i zgłaszane
dolegliwości w formie graficznej przedstawia rycina 4.
17
Dobrostan i zdrowie
Rycina 4. Dolegliwości u dzieci z rozpoznaniem R-55 opisywane w kartach wyjazdowych w latach 2007-2011
Na podstawie odnotowanych w kartach wyjazdowych wyników zastosowanej na
miejscu zdarzenia skali Glasgow, oceniono retrospektywnie poziom zaburzeń przytomności pacjentów, którym udzielano pomocy. U 1240 (92,4%) dzieci, oceniano
stan ogólny jako dobry z zachowaną przytomnością, ale obniżoną reaktywnością (14-15 w skali Glasgow), w 13 przypadkach (0,97%) oceniono stan dziecka
jako krytyczny. Powyższe dane przedstawiono w tabeli III.
Tabela III. Pacjenci, którym udzielono pomocy w zależności od uzyskanych punktów w skali Glasgow
Skala Glasgow (punkty)
stan dobry,
łagodne zaburzenia
przytomności (15-13)
stan średni,
umiarkowane zaburzenia
przytomności (12-9)
stan ciężki,
brak przytomności (8-6)
stan krytyczny,
odkorowanie,
odmóżdżenie, śmierć mózgu
(5-4-3)
Liczba
% badanych
badanych dzieci
dzieci
1240
92,4%
66
4,92%
23
1,71%
13
0,97%
Podczas medycznych czynności ratunkowych w badanej grupie wszystkim dzieciom wykonano badanie podmiotowe i przedmiotowe, a także założono 1338
(99,7%) kaniul dożylnych. 306 dzieciom (22,8%) podano tlen, a u 64 (4,77%) wykonano badanie EKG. Wykonane procedury przedstawia rycina 5.
18
Joanna Rybarczyk
Rycina 5. Wykonane procedury medyczne u dzieci i młodzieży z rozpoznaniem
R-55
Wszystkie dzieci z badanej grupy po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych zostały przewiezione do różnych szpitali. 86,36% dzieci zostało przetransportowanych do szpitalnych oddziałów ratunkowych w Centrach Pediatrii, z kolei
4,25% na oddziały dziecięce, a w 9,39% były to inne szpitale ( rycina 6).
Rycina 6 . Szpitale i oddziały, do których przewieziono dzieci po wykonaniu medycznych czynności ratunkowych
19
Dobrostan i zdrowie
DYSKUSJA
Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) z 2009 roku, dotyczących diagnostyki i postępowania w omdleniach: ”Omdlenie jest to przejściowa utrata przytomności (transient loss
of consciousness, T-LOC) spowodowana przejściowym uogólnionym zmniejszeniem perfuzji mózgu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania oraz samoistnym całkowitym ustąpieniem” [9]. Przedstawiona definicja
omdleń różni się od poprzednich, gdyż uwzględnione w niej zostały przyczyny braku przytomności, czyli przemijająca uogólniona redukcja perfuzji mózgu, tym samym zawężając pojęcie omdleń [9].
Według obowiązującej klasyfikacji wyróżniamy omdlenia odruchowe (neurogenne), spowodowane hipotonią ortostatyczną lub przyczyną sercowo-naczyniową.
W piśmiennictwie, zwłaszcza sprzed 2009 roku można zauważyć znaczną dowolność w definiowaniu omdleń i utrat przytomności. Przytoczona definicja jasno rozróżnia przemijające utraty przytomności (T-LOC) od omdleń. Rozróżnienie to jest
istotne dla klinicystów zajmujących się chorymi z utratami przytomności, ale czasami pomimo dobrego zaplecza diagnostycznego, ostateczne rozpoznanie także
może być utrudnione ze względu na brak wywiadu chorobowego, mylące objawy
współwystępujące lub niejednoznaczność uzyskanych wyników testów. Dla ratowników medycznych przy wstępnej ocenie pacjenta z zaburzeniami przytomności,
przytoczona wyżej definicja w sensie praktycznym wydaje się być jednak mało
przydatna.
Różnorodność przyczyn utrat przytomności powoduje, że ustalenie ostatecznego
rozpoznania jest trudne i stanowi nierzadko duże wyzwanie diagnostyczne nawet dla
profesjonalistów [5]. Oceniając stan dziecka po, lub w trakcie utraty przytomności
ratownik bada oddech, tętno, ciśnienie tętnicze oraz używa skali Glasgow (Glasgow
Coma Scale). Skala wprowadzona została po raz pierwszy w 1974 roku przez neurochirurgów (Grahama Teasdale i Bryan’a J. Jenett’a) i jest powszechnie stosowana
do oceny ilościowych zaburzeń przytomności. Jej celem jest ocena progresji zaburzeń przytomności i możliwość porównania zmian stanu przytomności pacjenta w
czasie. Kolejna osoba, która ma kontakt z tym samym pacjentem (np. lekarz SOR
przejmujący go od personelu zespołu ratownictwa medycznego) wyciągnie właściwe wnioski, porównując obecny stan chorego z poprzednim. Wypełniając dokumentację medyczną i opisując stan przytomności pacjenta także wykorzystuje się tą
skalę, co ułatwia obiektywną ocenę przez zajmujący się pacjentem personel medyczny. Ratownik medyczny udzielając pomocy w miejscu zdarzenia ocenia parametry życiowe dziecka w zależności od jego wieku, co przekłada się na różne postępowanie ratownicze, a także konieczność dopasowania dawek leków i używanego
sprzętu [16]. Odnotowanie w dokumentacji pacjenta z utratą przytomności wstępnego rozpoznania według obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i
Problemów Zdrowotnych (ICD-10) i w świetle wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) może stanowić problem [3,9]. Najprawdopodobniej diagnoza wstępna zostanie przez ratowników medycznych określona symbolem
R-55 (Omdlenie, zapaść) co w wielu przypadkach, może nie być prawidłowym
20
Joanna Rybarczyk
rozpoznaniem. Autorzy zauważają niedoskonałość obecnego systemu kodowania
problemów zdrowotnych i wyrażają nadzieję, że zostanie on udoskonalony przy
kolejnej rewizji klasyfikacji.
Utraty przytomności u dzieci i młodzieży to problem, z którym często spotyka
się lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), zespół ratownictwa medycznego
(ZRM) oraz personel w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) [28]. Stanowią
one 1-3% wszystkich przyjęć do oddziałów pomocy doraźnej [11]. Utraty świadomości są również coraz częstszym powodem zgłaszania się dzieci do poradni specjalistycznych, a ich pojawienie się może nastąpić w przebiegu różnych schorzeń,
nagłych zdarzeń czy też wypadków [4]. Wśród wszystkich interwencji zespołów
ratownictwa medycznego 5-10% dotyczy dzieci i młodzieży w stanach zagrożenia
zdrowia i/lub życia, w tym z utratą przytomności najczęściej przejściową, pod postacią omdleń [29]. Zmienności rozwojowe, a także różnice w budowie anatomicznej i odmienna fizjologia sprawiają, że dzieci są odmienną grupą pacjentów dla
ratownika medycznego. Wzmożony poziom stresu, szczególnie u małego dziecka,
powoduje dodatkową trudność w zapewnieniu pomocy przedszpitalnej. Standardy
postępowania z dzieckiem w stanach zagrożenia życia i zdrowia zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) lub American Heart Association
(AHA) mają ułatwiać personelowi medycznemu podjęcie prawidłowych decyzji w
takich sytuacjach [13, 15, 16].
Szacuje się, że około 15% osób w wieku 8-18 lat przynajmniej raz w życiu przebyło napad nagłej utraty świadomości [6, 20, 21], a u około 10% dzieci mało ono
charakter neurologiczny [2]. Autorzy innych badań podają, że w 10% przypadków
wezwano Zespół Ratownictwa Medycznego [30,31]. Badania uznanych autorytetów
pokazują, że najczęstszą przyczyną T-LOC u dzieci i młodzieży są omdlenia wazowagalne, które stanowią 30%-60% wszystkich omdleń [12, 23, 24, 25].
Z analizowanej dokumentacji wynika, że ponad 5% wszystkich interwencji dotyczyło dzieci i młodzieży w wieku od 0-19 lat. Główny Urząd Statystyczny podaje,
że świadczenia w ramach ratownictwa medycznego u dzieci i młodzieży do 18
roku życia stanowiły w 2011 roku 6,5% wszystkich wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego w Polsce [7]. Wynik ten jest nieco wyższy niż uzyskany z analizy
wyników badań własnych. Analizowana przez autorów dokumentacja obejmowała
lata 2007-2011, trudno więc uzyskane wyniki bezpośrednio odnieść tylko do roku
2011. Należy również zwrócić uwagę na fakt, że badany rejon to głównie aglomeracja miejska, gdzie dostęp do podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej, a
także leczenia szpitalnego jest szybki i łatwy. Może to skłaniać rodziców do bezpośredniego udania się z dzieckiem do lekarza zamiast wzywać zespół ratownictwa
medycznego [7]. Autorom badania, pomimo starań, nie udało się uzyskać danych
dotyczących liczebności dzieci i młodzieży na terenie Rejonu Operacyjnego Katowice, co pozwoliłoby dokładnie oszacować w jakim procencie utraty przytomności
są zgłaszane do ratownictwa medycznego w badanym obszarze.
21
Dobrostan i zdrowie
Epizody krótkotrwałych utrat przytomności odnotowane w kartach wyjazdowych znacznie częściej występowały u dziewczynek, szczególnie w grupie powyżej
13 roku życia (75% dziewczynki vs 25% chłopcy), co świadczy o większej predyspozycji płci żeńskiej do wystąpienia krótkotrwałych utrat przytomności. Podobne
wyniki uzyskano w badaniu ankietowym młodych dorosłych we Wrocławiu, jak
również w badaniu uczniów klas licealnych w Toruniu [30,31].
Analiza dokumentacji wykazała, że najwięcej wyjazdów (34%) zespoły ratownictwa medycznego wykonały do dzieci w grupie 13-16 lat i nieco mniej (31%) do
młodzieży po 16 roku życia. Uzyskane dane są zbieżne z wynikami badań innych
autorów, które potwierdzają, że incydenty krótkotrwałej utraty przytomności najczęściej występują w populacji wieku rozwojowego między 15 a 19 rokiem życia
[1].
Zespoły ratownictwa medycznego najczęściej interweniowały w godzinach
przedpołudniowych (60%) i wczesnym popołudniem (6:00-14:00). Najrzadziej
dochodziło do wyjazdów w nocy (22:00-6:00), które stanowiły 8,5% wszystkich
wezwań. Analiza przeprowadzona w 2009 roku w powiecie otwockim potwierdza,
że zespoły ratownictwa medycznego najczęściej interweniowały u dzieci
w godzinach 12:00-17:59, co tylko w części pokrywa się z przeprowadzonym przez
nas badaniem [24].
Analizie poddano także częstość interwencji w ciągu roku. W zależności od badanego roku najwięcej wyjazdów obserwowano w miesiącach kwiecień, maj, wrzesień, grudzień. Z badań prowadzonych w powiecie otwockim wynika, że jest to
również kwiecień i maj, brak jednak podobnych spostrzeżeń dla września i grudnia
[24].Najmniej wezwań do dzieci z utratami przytomności stwierdzono w miesiącu
sierpniu w obu cytowanych badaniach, co wydaje się być uzasadnione w trakcie
wakacyjnych miesięcy, kiedy spora część dzieci i młodzieży przebywa poza granicami badanej aglomeracji miejskiej [24].
Nie można jednak nie zauważyć, że badanie przeprowadzone w 2009 roku dotyczyło wszystkich interwencji u populacji wieku rozwojowego, a analiza dokumentacji Rejonu Operacyjnego Katowice obejmowała wyjazdy do dzieci i młodzieży
z krótkotrwałą utratą przytomności. Jak podkreśla wielu autorów przemijające utraty
przytomności, po przeprowadzeniu często bardzo rozległej diagnostyki, w większości ostatecznie zakwalifikowano jako omdlenia wazowagalne. Dodatkowo niepełna
wiedza o dziecku i jego stanie zdrowia oraz brak rodzica na miejscu zdarzenia
może skłaniać nauczyciela do wezwania ambulansu. W badaniu nie uwzględniono
jednak liczby wyjazdów do szkół. Interesującym byłoby prześledzenie dalszych
losów dzieci, którym zespoły ratownictwa medycznego udzieliły pomocy i przekazały do lecznictwa szpitalnego, jednak ze względu na ograniczenia proceduralne, nie
było to możliwe.
Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym dokładnie określa czas dojazdu zespołów ratownictwa medycznego do miejsca zdarzenia. W dokumentacji
Rejonu Operacyjnego Katowice we wszystkich analizowanych miastach i latach
czas dojazdu zespołu w 85% wynosił do 8 minut i był najkrótszym czasem przewidzianym w ustawie. Tak dobry wynik w dużej aglomeracji miejskiej, jaką jest Rejon
22
Joanna Rybarczyk
Operacyjny Katowice, wśród natężenia ruchu drogowego sugeruje prawidłowe rozmieszczenie miejsc stacjonowania zespołów ratownictwa medycznego, prawidłową
organizację pracy i infrastrukturę Wojewódzkiego Pogotowia Ratunkowego, a także
dużą odpowiedzialność i świadomość zatrudnionego personelu .Nie prowadzono
badań jak na czas dojazdu dodatkowo wpływa rozwój infrastruktury dróg na Śląsku,
jak również używanie sygnałów świetlno-dźwiękowych przez kierującego ambulansem, jednak z założenia są to czynniki mające wpływać na szybsze przemieszczanie
się [27].
Wspomniana już Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym podzieliła
zespoły wyjazdowe na specjalistyczne i podstawowe, wprowadzając tym samym
zespół bez lekarza. O rodzaju wysyłanego zespołu do zdarzenia decyduje dyspozytor medyczny na podstawie przeprowadzonego wywiadu ze zgłaszającym, kierując
się posiadaną wiedzą i doświadczeniem. W Rejonie Operacyjnym Katowice na
przestrzeni lat 2007-2011 57% interwencji do dzieci z podejrzeniem utraty przytomności realizowały zespoły z lekarzem, a pozostałe 43% zespoły podstawowe.
Dyspozytorzy medyczni zespoły specjalistyczne kierowali przede wszystkim do
najmłodszych dzieci (do 6 roku życia). Zespół z lekarzem częściej wysyłali również
w sytuacji, kiedy zgłaszający wzywał do „utraty przytomności lub informował, że
dziecko jest „bez kontaktu.” Badanie dokumentacji rozpoczęto od stycznia 2007
roku, kiedy weszła w życie ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym (zespoły podstawowe dopiero powstały). Z analizy kart wyjazdowych wynika, że ilość
wyjazdów realizowanych przez zespoły bez lekarza systematycznie wzrastała (w
2007 zrealizowano 41 wyjazdów, a w 2011 było ich 149).
Brak podobnych badań w innych Rejonach Operacyjnych uniemożliwia porównanie, można jednak przypuszczać, że w kolejnych latach obowiązywania wspominanej ustawy rola zespołów podstawowych, a więc ratowników medycznych i pielęgniarek systemu poprzez stałe podnoszenie kwalifikacji, a także wzrastający zakres uprawnień ( rozporządzenia dotyczące podawania i stosowania przez zespoły P
środków medycznych) stopniowo będzie się umacniać [17].
W badanej dokumentacji 31% pacjentów zgłaszało zawroty głowy, 12% nudności, u 42% pacjentów obserwowano bladość. W kartach wyjazdowych brak informacji o okolicznościach, w których doszło do krótkotrwałej utraty przytomności, jednak opisywane objawy i zgłaszane odczucia sugerują, że podobnie jak w badaniach
innych autorów zespoły ratownictwa medycznego głównie spotykały się z omdleniami wazowagalnymi. Wyniki analizy zwracają jednak uwagę na fakt, że zespoły te
nie skupiają się na diagnozowaniu przyczyn omdleń, co potwierdza skromnie opisany wywiad oraz brak opisu okoliczności zdarzenia, ale ich głównym zadaniem jest
zabezpieczenie podstawowych parametrów życiowych i transport pacjenta pediatrycznego do szpitala na dalszą diagnostykę. W badanej grupie 100% pacjentów
pediatrycznych po wykonaniu odpowiednich procedur medycznych (u wszystkich
wykonano badanie podmiotowe i przedmiotowe) przewieziono do różnych szpitali,
w tym 85% do szpitalnych oddziałów ratunkowych w Centrach Pediatrii. W badaniu
23
Dobrostan i zdrowie
interwencji zespołów ratownictwa medycznego w Otwocku wykazano, że tamtejsze
zespoły, co piątego pacjenta pozostawiały na miejscu zdarzenia po udzieleniu pomocy. Postępowanie w jednym i drugim przypadku wydaje się być uzasadnione,
w badaniu Otwockim analizowano, bowiem wszystkie interwencje u dzieci i młodzieży, natomiast w powyższym badaniu poddano analizie tylko wyjazdy z rozpoznaniem – „omdlenie, zapaść” [24].
Z analizy danych z uwzględnieniem punktacji skali Glasgow wynika, że ponad
92% dzieci, którym udzielono pomocy w Rejonie Operacyjnym Katowice w latach
2007-2011 było w stanie dobrym i stwierdzano u nich łagodne zaburzenia przytomności (tabela 3). Zgłaszane objawy, okoliczności wystąpienia incydentu oraz łagodny przebieg przypominały obraz kliniczny omdlenia wazowagalnego. Przyczyną
tego typu omdleń jest odruch neurogenny wywołujący spadek ciśnienia tętniczego
krwi spowodowany rozszerzeniem naczyń obwodowych i/lub bradykardią. Piśmiennictwo dotyczące rozpoznania i leczenia omdleń składa się w dużej mierze z
serii przypadków, badań kohortowych lub retrospektywnych analiz dostępnych
danych. Autorzy tych doniesień zgodnie potwierdzają, że omdlenia wazowagalne,
zwłaszcza u dzieci i młodzieży, stanowią grupę najczęściej występujących omdleń,
a za ich przyczynę uważa się zaburzenia autoregulacji układu krążenia. Najprawdopodobniej, również w naszym materiale stanowiły one grupę dominującą.
Gordon i wsp. w badaniach przeprowadzonych w latach 80. u dzieci hospitalizowanych z powodu utrat przytomności wykazali, że mimo zastosowania 430 testów diagnostycznych i konsultacji, ostateczną przyczynę dolegliwości ustalono
tylko w 6 przypadkach. Podkreślając trudności diagnostyczne coraz częściej zwraca
się również uwagę na koszty diagnostyki przypadków T-LOC. Kenny w swojej
pracy porównywał obciążenie systemu opieki zdrowotnej z powodu utrat przytomności do obciążenia z powodu takich problemów zdrowotnych, jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP). Coraz więcej badaczy proponuje tworzenie centrów
diagnostyki omdleń, co jak wykazują analizy pozwala istotnie redukować koszty.
Również w aspekcie organizacyjnym, zwłaszcza dla systemu ratownictwa medycznego, propozycja wydaje się być uzasadnioną i godną rozważenia [8,17].
WNIOSKI
Na podstawie przeprowadzonej analizy autorzy stwierdzili, że:
 krótkotrwałe utraty przytomności pod postacią omdleń u pacjentów pediatrycznych są częstą przyczyną wezwań zespołów ratownictwa medycznego.
Ich liczba wzrasta u dzieci po 13 roku życia. Częściej interwencje dotyczą
dziewczynek niż chłopców
 najczęściej wezwania zespołów ratownictwa medycznego miały miejsce
w godzinach rannych i wczesnym popołudniem, w miesiącach jesiennych i
zimowych, ze szczytem w październiku i grudniu
 w Rejonie Operacyjnym Katowice postępowanie i zastosowane procedury
przez zespoły ratownictwa medycznego w celu zabezpieczenia podstawowych parametrów życiowych było zgodne z obowiązującymi standardami.
24
Joanna Rybarczyk
PIŚMIENNICTWO
1. Bieganowska K.: Omdlenie u dzieci-występowanie, najczęstsze przyczyny, diagnostyka, obraz kliniczny i różnicowanie, postępowanie/leczenie, [w:]Lelonek
M.(red):Omdlenia-od rozpoznania do leczenia. Termida, Poznań 2010, s.94-102.
2. Brignole M. i wsp.: Guidelines on management (diagnosis and treatment of syncope). Eur Hart J 2001;22:1256–1306.
3. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia: Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych (ICD-10).
4. Chęciński I. i wsp.:Ratownictwo medyczne w Polsce u progu XXI wieku. Polska
Medycyna Rodzinna 2004; 6(1):515-518.
5. Emich-Widera E. i wsp.: Omdlenie u dzieci i młodzieży-interdyscyplinarny
problem diagnostyczny, Neurologia Dziecięca 2007; 16(31):17-21.
6. Fischer J.W., Cho C.S.: Pediatric syncope: cases from the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2010 Aug;28(3):501-16.
7. Główny Urząd Statystyczny: Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 roku. Warszawa 2012, s.121-125.
8. Gordon T.A. i wsp.: retrospective analysis of the cost-effective vorkup of syncope in children. Cleve Clin J Med. 1987;54:393-394.
9. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw diagnostyki i postępowania w omdleniach: Wytyczne Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w omdleniach; 2009,
tom 67, nr 12, supl.8:559-573.
10. Janiec I. i wsp.: Omdlenia wazowagalne u dzieci. Nowa Pediatria 2010;(3):8486.
11. Korzeluch W. i wsp.:Nawracające stany utraty przytomności w czasie kąpieli u
rocznego dziecka-trudności diagnostyczne.Pediatria Polska 2009; 84(5):485-487.
12. Kouakam C. I wsp: Long – term follow – up of children and adolescents with
syncope Eur Heart J 2001; 22: 1618-1625.
13. Lipska E.: Podstawowe zabiegi ratujące życie u dzieci. Na Ratunek 2009; 1:5457.
14. Lipska E.: Ratownictwo medyczne dzieci-inne czy takie samo? Ogólnopolski
Przegląd Medyczny 2004; 9/10:20-21.
15. Lipska E.: Ratownictwo medyczne u dzieci. Na Ratunek 2007; 3:50-53.
16. Lipska E.: Zmienność podstawowych parametrów życiowych u dzieci. Na
ratunek 2008; 2:38-42.
25
Dobrostan i zdrowie
17. McHarg M.L. I wsp: Syncope in childhood. Pediatr Cardiol 1997;18: 367-371.
18. McLeod K. A.: Syncope In childhood. Arch. Dis. Child, 2003;88:350–353.
19. Oko-Łagan J.: Omdlenie kardiogenne u dzieci. Przegląd Lekarski 2007; 64 supl,
3:87-.
20. Pietrzak R. i wp: Omdlenia u dzieci. Nowa Pediatria 2010; 14(3) :78-83.
21. Sadurska E. i wsp..: Omdlenia u dzieci i młodzieży ze szczególnym uwzględnieniem etiologii sercowo-naczyniowej na podstawie wyników badań własnych.
Pediatr Pol 2004; 4: 269-272.
22. Stańczyk J., Zygmunt A.: Komentarz do artykułu pt. Omdlenie u dziecipostępowanie w podstawowej opiece zdrowotnej. Medycyna Praktyczna Pediatria 2003;3:78-79.
23. Sybirski A.J.: Omdlenia u dzieci. Nowa Pediatr 2001; 27: 21-25.
24. Szarpak Ł.: Ewolucja interwencji zespołów ratownictwa medycznego do pacjentów pediatrycznych. Nowa Pediatria; 16(3): 51-54.
25. Szydłowski L.: Omdlenia u dzieci. Przegląd Lekarski 2007, 64 supl.3, s.80-83.
26. Urban M.: Omdlenie u dzieci i młodzieży-aktualne aspekty diagnostycznoterapeutyczne. Klinika Pediatryczna 2009; 17(2):230-235.
27. Ustawa z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym
(Dz.U. z 2006 r. Nr 191 Poz. 1410).
28. Wałdoch A. i wsp: Omdlenia u dzieci i młodzieży-problem diagnostyczny i
terapeutyczny. Forum Medycyny Rodzinnej 2008; 2(1): 42-48.
29. Wieniawski P.: Zastosowanie próby pionizacyjnej w diagnostyce omdleń u dzieci. Nowa Pediatria 2010; 14(3):87-92.
30. Wiśniewski A.: Utraty przytomności u młodzieży. Nowa Pediatria 2008; 1: 2-7.
31. Zyśko D.: Utraty świadomości u młodych dorosłych. Występowanie nieurazowych krótkotrwałych utrat świadomości w populacji osób dorosłych w wieku
18-32 lat. Na Ratunek 2010; 4(4): 28-32.
STRESZCZENIE
Wśród wszystkich interwencji zespołów ratownictwa medycznego 5-10% stanowią wyjazdy do dzieci i młodzieży w stanach nagłego zagrożenia zdrowia i/lub
życia, często pod postacią przemijającej utraty przytomności. Celem pracy była
analiza wezwań zespołów ratownictwa medycznego w Rejonie Operacyjnym Katowice do dzieci i młodzieży z utratą przytomności na podstawie kart wyjazdowych.
Materiał do analizy stanowiły 1342 karty wyjazdowe z interwencji zespołów ratownictwa medycznego z Rejonu Operacyjnego Katowice w latach 2007-2011 o rozpoznaniu „Omdlenie i zapaść”. Ponad 70 % interwencji zespołów ratownictwa medycznego dotyczyła dziewczynek , a interwencje u chłopców stanowiły nieco poniżej 30%. Najwięcej interwencji dotyczyło dzieci w wieku 13-16 lat i powyżej 16
26
Joanna Rybarczyk
roku życia. Prawie 60% wyjazdów miało miejsce w godzinach 6:00-14:00, największe nasilenie obserwowano również jesienią i zimą ze szczytem w październiku i
grudniu. Osoba wzywająca zespół ratownictwa medycznego w ponad 74% zgłaszała
omdlenie. Wśród objawów towarzyszących przejściowym utratom przytomności u
około 42% pacjentów obserwowano bladość skóry, 31% dzieci skarżyło się na zawroty głowy. Po udzieleniu pomocy 86% chorych dla dalszej diagnostyki przewieziono do SOR-ów w Centrach Pediatrii. Zespoły ratownictwa medycznego w badanym materiale interweniowały głównie u dzieci i młodzieży z omdleniami w grupach wiekowych 13-16 oraz powyżej 16 roku życia. Wezwania dotyczyły w przeważającej większości dziewczynek. Szczyt interwencji przypadał w godzinach rannych i wczesnym popołudniem, w miesiącach październiku i grudniu. Zespoły ratownictwa medycznego wszystkie procedury wykonywały zgodnie z obowiązującymi standardami.
ABSTRACT
Among all interventions of the Medical Rescue Teams (MRT) 5-10% constitute
the interventions in the population developmental age in the state of unexpected life
threatening, often in the form of transient loss of consciousness. The aim of this
study was the analysis of the phone calls received by the MRT in the operational
region of Katowice in the chosen years for children and youths with the transient
loss of consciousness on the basis of intervention medical records.The material for
the analysis made up 1342 exit medical records from the MRT interventions from
the operational region in Katowice in 2007-2011 with the diagnosis “the faint and
collapse”. The most frequent part of MRT interventions in the research material
concerned the girls and most of children belonged to the group in 13-16 years old.
Almost 60% of interventions took place at 6:00-14:00 am, the largest intensification
was observed both in autumn and in winter especially in October and December. In
case of 74% of interventions the reason was the syncope. The persons who called
MRT team observed in above 42% of patients the pallor of skin, 31% of children
complained of vertigo. After giving help 86% of patients were transported for the
additional diagnostics to Hospital Emergency Rooms in Pediatric Centres. The calls
concerned mainly the girls and children in the age range 13-16 and over 16 years
old. The maximum of all interventions took place in the mornings and early evenings in October and December. The teams RM made all procedures according to
current standards.
Artykuł zawiera 37862 znaki ze spacjami + grafika
27

Tekst

Transkrypt

Podobne dokumenty

1 1 1 Miasto Busko Zdrój do 60 minut 2 1 1 Miasto Jędrzejów do 60

załącznik nr 2 - warunki realizacji świadczeń gwarantowanych przez

Lp. Powiat Liczba wylotów lotniczych zespołów ratownictwa

formatka unijna - SPZOZ Lubliniec

promień działania EC135

Szablon POIiS - Szpital Zdunowo

Załącznik nr 4 Wyloty lotniczych zespołów ratownictwa medycznego

zaburzenia przytomności

Komunikat nr 1