(dowóz organizuje Gmina) (OKS.PII.4)

Góra, dnia .....................................
BURMISTRZ GÓRY
W N I O S E K
W SPRAWIE DOWO ZU DZIECKA/ UCZNIA NIEPEŁNOSPRAWNEGO
DO SZKOŁY, OŚRODKA
CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA)
I. WNIOSEK O FORMĘ DOWOZU
WNIOSKOWANĄ FORMĘ
DOWOZU ZAZNACZYĆ
ZNAKIEM „X”
LP. WYSTĘPUJĘ Z WNIOSKIEM O :
1.
2.
3.
4.
5.
zapewnienie mojemu niepełnosprawnemu dziecku bezpłatnego transportu i opieki w czasie przewozu
do najbliższej szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej lub ośrodka
umożliwiającego mu realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki lub ośrodka
umożliwiającego mu udział w zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych (art. 14a ust.4 ustawy
o systemie oświaty),
wyrażenie zgody na zwrot kosztów przejazdu mojego niepełnosprawnego dziecka i jego opiekuna
środkami komunikacji publicznej - dotyczy sytuacji, gdy dowożenie zapewniają rodzice (art. 14a ust.4
ustawy o systemie oświaty),
zapewnienie mojemu niepełnosprawnemu dziecku bezpłatnego transportu i opieki w czasie przewozu
do najbliższej szkoły podstawowej, gimnazjum, szkoły ponadgimnazjalnej* lub ośrodka
umożliwiającego mu realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (art. 17 ust. 3a pkt 1 i 2
ustawy o systemie oświaty)
wyrażenie zgody na zwrot kosztów przejazdu mojemu niepełnosprawnemu dziecku i jego opiekuna
na zasadach określonych w umowie zawartej między UMiG Góra i rodzicami/opiekunami prawnymi
publicznej - dotyczy sytuacji, gdy dowożenie zapewniają rodzice, opiekunowie lub opiekunowie
prawni (art. 17 ust. 3a pkt 3 ustawy o systemie oświaty)
NA OKRES:
*
OD
DO
do szkoły ponadgimnazjalnej mogą być dowożeni tylko uczniowie z niepełnosprawnością ruchową, upośledzeniem umysłowym w stopniu
umiarkowanym lub znacznym
II. DANE WNIOSKODAWCY (rodzica, opiekuna prawnego)
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
3.
ADRES
ZAMIESZKANIA
kod pocztowy
4.
NUMER TELEFONU
5.
NUMER I SERIA
DOWODU
TOŻSAMOŚCI
nr
domu
ul. / os.
–
nr
lokalu
miejscowość
III. DANE DZIECKA/UCZNIA, KTÓREGO TYCZY DOWÓZ
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
3.
DATA URODZENIA
5.
ADRES ZAMIESZKANIA
MIEJSCE
URODZENIA
ul. / os.
kod pocztowy
nr domu
–
miejscowość
nr lokalu
IV. DANE SZKOŁY/OŚRODKA DO KTÓREGO SKIEROWANO UCZNIA
1.
NAZWA
SZKOŁY/OŚRODKA
2.
ul. / os.
ADRES
SZKOŁY/OŚRODKA
kod pocztowy
nr domu
–
nr
lokalu
miejscowość
V. UZASADNIENIE ZGŁOSZENIA WNIOSKU:
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
VI. DOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU
DOŁĄCZONE DOKUMENTY
ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
LP. NAZWA ZAŁĄCZNIKA
1.
2.
3.
4.
5.
aktualne orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia
specjalnego dziecka,
aktualne orzeczenie o niepełnosprawności dziecka (dotyczy uczniów szkół
ponadgimnazjalnych),
skierowanie dziecka do kształcenia specjalnego w danej placówce (dotyczy tylko
szkół lub ośrodków specjalnych),
potwierdzenie przyjęcia dziecka do szkoły lub ośrodka specjalnego, wydane przez
dyrektora szkoły lub placówki,
potwierdzenie przyjęcia dziecka do klasy integracyjnej lub oddziału integracyjnego,
wydane przez dyrektora szkoły lub placówki.
VII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Oświadczam, że:
 wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe,
 wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z organizacją dowozu
uczniów do szkół i przedszkoli, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami),
 wskazane we wniosku przedszkole, szkoła, ośrodek jest najbliższą placówką, w której moje niepełnosprawne dziecko może
realizować obowiązek szkolny i nauki.
……………..…..
(data)
………..…………………….………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
CZĘŚĆ B (WYPEŁNIA ODPOWIEDZIALNY PRACOWNIK URZĘDU MIASTA I GMINY - WYDZIAŁ
DS. OŚWIATY)
I. ADNOTACJA OSOBY PROWADZĄCEJ SPRAWĘ I SPOSÓB REALIZACJI WNIOSKU:
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
........……………….
(data)
…………………………………………………….
(podpis i pieczęć odpowiedzialnego pracownika UMiG Góra )