PEŁNOMOCNICTWO w sprawie warunkowej rejestracji pojazdu

……………………………………
(miejscowość, data)
PEŁNOMOCNICTWO
w sprawie warunkowej rejestracji pojazdu
Ja, ………………………………….…….……… zamieszkały(a) w .........................................
przy ul. ……………………….……... nr ……………… legitymujący(a) się dowodem
osobistym serii …………… nr ……….…., PESEL ………………………… ustanawiam
pełnomocnika w osobie ……………………….…..……............ stopień pokrewieństwa –
........................................................ zamieszkałego w ………….…………….……….…….
przy ul. ……………………………….. nr ............................. legitymującego(cej) się dowodem
osobistym serii ……………...... nr …….……….…., PESEL …………………….……,
Upoważniam pełnomocnika do reprezentowania mnie w Wydziale Komunikacji Starostwa
Powiatowego w Oławie w sprawie rejestracji i złożenia oświadczenia, o tym, że do dnia
wydania dowodu rejestracyjnego nie nastąpi zmiana w zakresie własności pojazdu marki
..................................................................... model ........................................................................
nr rej. .......................................... nr nadwozia (VIN) ....................................................................
………………..………………………
(czytelny podpis osoby upoważniającej)