Oświadczenie

_____________________________________________________________________________
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE
zwrot kosztów za dojazd samochodem prywatnym
Ja, …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ,
niniejszym oświadczam, że przyjeżdżałem/am) na staż prywatnym samochodem marki
……………………………………………………………………………………………….……… o numerze rejestracyjnym
………………………………..…………………………………………….. . Proszę o zwrot poniesionych kosztów
w wysokości równowartości najtańszego biletu komunikacji zbiorowej PKP / PKS / BUS∗.
Zwrot kosztów dotyczy przejazdu na trasie:
……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………
W dniu składania tego oświadczenia koszty łącznie wynoszą (ilość dni obecności na stażu x cena
biletu) ………… dni x …………………… zł = …………………. zł
(słownie:…………………………………………………..………………………………..………………………………………… ).
Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara odpowiedzialność karna.
OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA O CENIE BILETU
Nazwa i adres firmy lub pieczęć firmy:
……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że koszt przejazdu na trasie z miejscowości: ………………………………………………….. do
..............................................................................
w jedną stronę wynosi ……………………………… zł.
………………………… ……………
Miejscowość, dnia
∗
……………………………………
(Podpis osoby upoważnionej
po stronie przewoźnika)
właściwe podkreślić
Projekt „Dodatkowe umiejętności praktyczne i wiedza – szansą na sukces zawodowy”
WND-POKL.09.02.00-26-032/13
Biuro Projektu: Starostwo Powiatowe, ul. Mickiewicza 15, 28-100 Busko – Zdrój
tel. 41 378 30 51, -52, w. 229; e-mail: [email protected]