deklaracja przystąpienia ucznia do projektu

Biuro Projektu
ul. Janiszewskiego 14a, bud. C-11, pok. 6.02
50-370 Wrocław
tel.: +48 71 320 31 02
fax: +48 71 320 45 78
mail: [email protected]
www.matematyka-reaktywacja.pl
„Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z wykorzystaniem technologii
informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych”
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA UCZNIA DO PROJEKTU
,,Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z wykorzystaniem technologii
informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych”,
realizowanego pod hasłem: Matematyka Re@ktywacja
Prosimy wypełnić czytelnie komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami
Imię i Nazwisko uczestnika projektu (ucznia) …………………………………………………
1.
Deklaruję przystąpienie do projektu ,,Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z
matematyki z wykorzystaniem technologii informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół
ponadgimnazjalnych”, realizowanego przez Politechnikę Wrocławską z siedzibą we Wrocławiu
współfinansowanego przez Europejski Fundusz Społeczny w ramach umowy o dofinansowanie zawarty z
Ministerstwem Edukacji Narodowej, działanie 3.3. „Poprawa jakości kształcenia”, poddziałanie 3.3.4
„Modernizacja treści i metod kształcenia” Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
2.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie, akceptuję jego postanowienia
i jestem świadoma/y praw i obowiązków związanych z realizacją projektu.
3.
Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie**.
4.
Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą.
5.
Zobowiązuję się do uczestnictwa w zajęciach on-line oraz w e-sprawdzianach z matematyki. Wyjątek
może stanowić odnotowana choroba lub zdarzenie losowe*.
……………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………
Czytelny podpis uczestnika projektu (ucznia)
……………………………………
Czytelny podpis opiekuna prawnego (rodzica)
* w przypadku nieuzasadnionej nieobecności ucznia podczas e-sprawdzianów lub nieuzasadnionej rezygnacji z projektu,
dyrektor szkoły wyciąga konsekwencje zgodnie z regulaminem wewnętrznym szkoły. Uczniowi przysługuje termin dodatkowy
e-sprawdzianu
** Do przystąpienie do projektu uprawnieni są uczniowie szkół ponadgimnazjalnych klas I liceów oraz klas I i II
techników z całego kraju
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
1
Biuro Projektu
ul. Janiszewskiego 14a, bud. C-11, pok. 6.02
50-370 Wrocław
tel.: +48 71 320 31 02
fax: +48 71 320 45 78
mail: [email protected]
www.matematyka-reaktywacja.pl
„Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z wykorzystaniem technologii
informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych”
ANKIETA REKRUTACYJNA - DANE UCZESTNIKA PROJEKTU –
UCZNIA SZKOŁY – KTÓRY OTRZYMUJE WSPARCIE W RAMACH EFS
DANE
Uczestnika
LP
NAZWA
1
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć
4
Wiek (w chwili przystąpienia do
projektu)
5
PESEL
6
Nazwa/nr szkoły
7
Wykształcenie
8
Ulica
9
Nr domu
10
Nr lokalu
11
Kod pocztowy/Miejscowość
12
Powiat
13
Województwo
14
Telefon stacjonarny
15
Telefon komórkowy
16
Adres poczty elektronicznej
17
Rodzaj przyznanego wsparcia
18
Wykorzystanie we wsparciu technik:
e-learning/blended learning
19
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
(ucznia)
Dane kontaktowe
(ucznia)
Dane dodatkowe
Gimnazjalne
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2
Biuro Projektu
ul. Janiszewskiego 14a, bud. C-11, pok. 6.02
50-370 Wrocław
tel.: +48 71 320 31 02
fax: +48 71 320 45 78
mail: [email protected]
www.matematyka-reaktywacja.pl
„Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z wykorzystaniem technologii
informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych”
DANE
Dane kontaktowe
prawnego
opiekuna ucznia
(rodzica)
LP
NAZWA
20
Data zakończenia udziału w projekcie
21
Zakończenie udziału osoby we wsparciu
zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką
uczestnictwa
22
Imię
23
Nazwisko
24
Telefon stacjonarny
25
Telefon komórkowy
26
Adres poczty elektronicznej
27
Godziny, w którym można się
kontaktować
28
Adres do korespondencji
……………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………
Czytelny podpis uczestnika projektu (ucznia)
……………………………………
Czytelny podpis opiekuna prawnego (rodzica)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3
Biuro Projektu
ul. Janiszewskiego 14a, bud. C-11, pok. 6.02
50-370 Wrocław
tel.: +48 71 320 31 02
fax: +48 71 320 45 78
mail: [email protected]
www.matematyka-reaktywacja.pl
„Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z wykorzystaniem technologii
informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych”
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJKETU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu ,,Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z
wykorzystaniem technologii informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych”,
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję
Instytucji Zarządzającej dla programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ,,Opracowanie
i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z wykorzystaniem technologii informacyjno-komunikacyjnych dla
uczniów szkół ponadgimnazjalnych”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia,
realizacji projektu ,,Opracowanie i wdrożenie kursu wyrównawczego z matematyki z wykorzystaniem technologii
informacyjno-komunikacyjnych dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem dostępu do
treści swoich danych i ich poprawiania
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania
……………………………………………
Miejscowość, data
……………………………………
Czytelny podpis uczestnika projektu (ucznia)
……………………………………
Czytelny podpis opiekuna prawnego (rodzica)
* odmowa wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych jest równoznaczna z rezygnacją z udziału w projekcie
** W PRZYPADKU DEKLARACJI UCZESTNICTWA OSOBY NIELETNIEJ OŚWIADCZENIE MUSI BYĆ PODPISANE ZARÓWNO PRZEZ
DANĄ OSOBĘ JAK I RÓWNIEŻ PRZEZ JEJ PRAWNEGO OPIEKUNA
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
4