Wniosek o kredyt - Deborah Finance

DEBORAH FINANCE Sp. z o.o.
__________________________(data i miejsce)
WNIOSEK O OCENĘ ZDOLNOŚCI KREDYTOWEJ
Ja, niżej podpisany _________________________________ (dalej „Wnioskodawca”), w związku z zamiarem
zawarcia umowy pożyczki z:
Deborah Finance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Towarowej 33, 00-869 Warszawa, wpisanej do
Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy
w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000555303, NIP:
5272735310, Regon: 361371308, o kapitale zakładowym w wysokości 5.000,00 zł (dalej „Pożyczkodawca”)
informuję, iż jestem zainteresowany pożyczką na kwotę ……….(słownie………………………………………..)
i wnoszę o dokonanie przez Pożyczkodawcę oceny mojej zdolności kredytowej.
Imię
Nazwisko
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
Adres zamieszkania (ulica, miejscowość, kod
pocztowy)
Adres e-mail
Nr telefonu komórkowego
Źródło utrzymania (wynagrodzenie/renta/emerytura)
Wysokość źródła utrzymania
Posiadane zadłużenia (wierzyciel, kwota, termin
spłaty)
Posiadane przeterminowane zadłużenie
Stan rodzinny
ID pośrednika pożyczkowego (znajduje się na
umowie agencyjnej w prawym górnym rógu)
Ponadto, oświadczam, iż:
1.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Deborah Finance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Towarowa
33, 00-869 Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem
KRS: 0000555303 (dalej: Deborah Finance), moich danych osobowych, w celu dokonania oceny zdolności
kredytowej, na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, iż
administratorem moich danych osobowych będzie Deborah Finance, przysługuje mi prawo dostępu do treści
moich danych oraz ich poprawiania, a podanie danych osobowych jest dobrowolne.
2.
Wyrażam zgodę i upoważniam Pożyczkodawcę, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r.,
o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530 z późń.
zm.), w związku z art. 105 ust. 4a, 4a1, 4a2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. nr 2002,
poz. 665 z późn. zm.), do występowania do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w
Warszawie (ul. Z. Modzelewskiego 77), do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A.
z siedzibą we Wrocławiu (ul. Armii Ludowej 21), do Rejestru dłużników ERIF Biura Informacji Gospodarczej
S.A. z siedzibą w Warszawie (ul. Plac Bankowy 2), o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
moich zobowiązań, w tym stanowiących tajemnicę bankową oraz do wystąpienia za pośrednictwem tych
instytucji o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych
dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków i instytucji upoważnionych do udzielania
kredytów lub informacji o braku danych o takim zadłużeniu
3.
Ponadto, oświadczam, iż:
a.
wszystkie podane informacje i dane są prawdziwe i aktualne,
b.
nie istnieją jakiekolwiek przyczyny mogące wpłynąć w przyszłości na moją wypłacalność,
c.
posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
d.
nie znajduję się pod wpływem alkoholu, narkotyków, substancji psychotropowych lub innych
środków odurzających, jak również nie znajduje się w przymusowym położeniu,
e.
wyrażam zgodę na zatelefonowanie przez Pożyczkodawcę na podany numer telefonu, w celu
weryfikacji lub uściślenia informacji lub danych podanych przeze mnie w niniejszym wniosku.
________________________
Data, podpis Wnioskodawcy
Oświadczam, że dane wpisane we wniosku zostały zweryfikowane i są prawdziwe zgodnie z okazanymi
dokumentami.
_________________________
Data, podpis Agenta
Załączniki: