wniosek - Prologit.pl

UG Łagiewniki
Nr F18/RiSS
Data wydania: 01.03.2011r.
Wersja: 1
Wójt Gminy Łagiewniki
WNIOSEK O PRZYZNANIE
STYPENDIUM SOCJALNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO*
NA ROK SZKOLNY ………………………
DATAWPŁYWU WNIOSKU
I.
WNIOSKODAWCA
( właściwe zaznaczyć)
RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA*
PEŁNOLETNI UCZEŃ
DYREKTOR SZKOŁY
* (dokument potwierdzający przyznanie prawnej opieki nad dzieckiem)
II.
DANE WNIOSKODAWCY ( w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor szkoły wpisuje tylko imię
i nazwisko)
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
3.
DATA URODZENIA
4.
PESEL
5.
ADRES ZAMELDOWANIA
(stałego lub czasowego, jeżeli brak jest zameldowania
stałego adres ten będzie adresem do korespondencji,
chyba że składający wniosek wypełni poz. nr 6
dotyczącą danych wnioskodawcy).
ulica
Nr domu
Kod pocztowy
miasto
6.
ADRES KORESPONDENCYJNY
ulica
Nr domu
Kod
pocztowy
miasto
7.
NUMER TELEFONU
Data wydruku: 5 kwietnia 2011
1
UG Łagiewniki
III.
Nr F18/RiSS
Data wydania: 01.03.2011r.
Wersja: 1
DANE OSOBOWE UCZNIA / SŁUCHACZA*
1.
IMIĘ
2.
NAZWISKO
3.
DATA URODZENIA
4.
PESEL
5.
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
Nr domu
Kod pocztowy
miasto
niepotrzebne skreślić
I.
INFORMACJA O SZKOLE
1.
PEŁNA NAZWA SZKOŁY
2.
ADRES SZKOŁY
Ulica
Kod
pocztowy
miasto
3.
KLASA
II.
WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ INNA NIŻ FORMA
ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO ( właściwe zaznaczyć i uzupełnić)
1
.
CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH
REALIZOWANYCH W SZKOLE LUB POZA SZKOŁĄ ( np. zielona szkoła, kurs językowy,
nauka gry na instrumencie )
……………………………………………………………………………………………………….
2
.
POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM ( zgodnie z katalogiem
wydatków)
………………………………………………………………………………………………………
3
.
CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM
NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA
………………………………………………………………………………………………………..
Data wydruku: 5 kwietnia 2011
2
UG Łagiewniki
Nr F18/RiSS
Data wydania: 01.03.2011r.
Wersja: 1
SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE ( właściwe zaznaczyć)
III.
W RODZINIE WYSTĘPUJE ( właściwe
zaznaczyć)
1.
BEZROBOCIE
2.
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
3.
CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA
4.
5.
6.
7.
WIELODZIETNOŚC
ALKOHOLIZM
NARKOMANIA
BRAK UMIEJĘTNOŚĆI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ
8.
RODZINA JEST PEŁNA
TAK
NIE
IV.
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.
1.
Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe:
L
P
IMIĘ i NAZWISKO
DATA
URODZENIA
POKREWIEŃSTW
O
MIEJSCE
PRACY/SZKOŁY
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
2.
Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.
( wypełniają osoby składające wniosek o przyznanie stypendium socjalnego)
Data wydruku: 5 kwietnia 2011
3
UG Łagiewniki
Nr F18/RiSS
Data wydania: 01.03.2011r.
Lp
Rodzaj dochodu
1.
Wynagrodzenie ze stosunku pracy
2.
Emerytury
3.
Renty inwalidzkie
4.
Świadczenia przedemerytalne
5.
Zasiłek dla bezrobotnych
6.
Renta rodzinna
7.
Stałe zasiłki z pomocy społecznej
8.
Okresowe zasiłki z pomocy społecznej
9.
Zasiłek rodzinny
10.
Dodatek z tytułu urlopu wychowawczego
11.
Dodatek z tytułu wychowania dzieci w rodzinie wielodzietnej
12.
Dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
13.
Dodatek z tytułu dojazdu dzieci poza miejsce zamieszkania
14.
Świadczenie pielęgnacyjne
15.
Alimenty
16.
Dodatek mieszkaniowy
17.
Zasiłek pielęgnacyjny
18.
Zaliczka alimentacyjna
19.
Dochody z gospodarstwa rolnego ( potwierdzenie)
20.
Dochody z działalności gospodarczej ( patrz pouczenie)
21.
Umowy o dzieło
22.
Umowy zlecenia
23.
Prace dorywcze
24.
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka
25.
Inne dochody
DOCHÓD
Wersja: 1
Kwota netto
RAZEM:
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Data wydruku: 5 kwietnia 2011
4
UG Łagiewniki
Nr F18/RiSS
Data wydania: 01.03.2011r.
Wersja: 1
Średni dochód miesięczny netto na osobę w rodzinie:
Do wszystkich zaznaczonych źródeł dochodu przez wnioskodawcę należy złożyć odpowiednie
dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu.
VIII UCZEŃ OTRZYMUJE INNE STYPENDIA O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW
PUBLICZNYCH ( właściwe zaznaczyć)
TAK (proszę uzupełnić poniższą tabelę)
1.
2.
3.
NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA
PRZYZNAŁA STYPENDIUM
MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ
STYPENDIUM
OKRES, NA KTÓRY ZOSTAŁO
PRZYZNANE STYPENDIUM
NIE
Od ……………………….roku do …………………roku
IX ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU ( w przypadku rodziny wielodzietnej prosimy o wskazanie, do którego z
wniosków załączona została dokumentacja dotycząca dochodów rodziny, podając imię i nazwisko dziecka oraz nazwę
szkoły)
Lp
NAZWA ZAŁĄCZNIKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Dokumenty załączone zostały do wniosku ucznia ………………………………………………………
ze szkoły …………………………………………………………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego ( Dz. U. z 1997 r.
Nr 88, poz. 553, z późniejszymi zmianami) „Kto składając zeznania mające służyć za dowód
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3 - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.
Data wydruku: 5 kwietnia 2011
5
UG Łagiewniki
Nr F18/RiSS
Data wydania: 01.03.2011r.
Wersja: 1
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium socjalnego.
…………………………………
( data )
……………………………………….
( podpis rodzica/pranego opiekuna/pełnoletniego
ucznia )
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z
przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późniejszymi zmianami).
………………………………………
Data wydruku: 5 kwietnia 2011
…………………………………………….
6