FORMULARZ zapisu XTB

FORMULARZ ZAPISU NA AKCJE SPÓŁKI X-TRADE BROKERS DOM
MAKLERSKI S.A. DLA INWESTORÓW INDYWIDUALNYCH
Niniejszy dokument stanowi formularz zapisu na akcje spółki X-TRADE BROKERS DOM MAKLERSKI S.A. z siedzibą w Warszawie („Spółka”)
przeznaczone do sprzedaży zgodnie z zasadami określonymi w prospekcie emisyjnym akcji Spółki sporządzonym w związku z: (i) pierwszą ofertą
publiczną na terytorium Polski nie więcej niż 16.433.709 akcji zwykłych imiennych o wartości nominalnej 0,05 zł każda, które z chwilą
dematerializacji staną się akcjami na okaziciela, wyemitowanych przez Spółkę (dalej „Akcje Oferowane”) oferowanych przez XXZW Investment
Group S.A. („XXZW”) („Akcjonariusz Sprzedający”) („Oferta”), oraz (ii) ubieganiem się o dopuszczenie i wprowadzenie wszystkich akcji Spółki,
w tym Akcji Oferowanych, tj. 117.383.635 akcji zwykłych imiennych o wartości nominalnej 0,05 zł każda („Akcje”) (w tym Akcji Oferowanych),
które z chwilą dematerializacji staną się akcjami zwykłymi na okaziciela, do obrotu na rynku regulowanym (rynku podstawowym) prowadzonym
przez Giełdę Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.
Akcje Oferowane przeznaczone są do sprzedaży zgodnie z zasadami określonymi w prospekcie emisyjnym Spółki zatwierdzonym przez Komisję
Nadzoru Finansowego („KNF”) w dniu 13 kwietnia 2016 roku (wraz ze zmianami wynikającymi z aneksów do prospektu emisyjnego Spółki
zatwierdzonych przez KNF oraz komunikatów aktualizujących) (,,Prospekt”). Prospekt jest dostępny na stronie internetowej Spółki
(www.xtb.com).
Inwestorzy Indywidualni mają prawo złożyć więcej niż jeden zapis na Akcje Oferowane, pod warunkiem jednak, że jednorazowo łączna liczba
Akcji Oferowanych, na które opiewa zapis złożony przez danego Inwestora Indywidualnego, nie będzie mniejsza niż 10 (dziesięć) Akcji
Oferowanych ani większa niż 1.643.370 Akcji Oferowanych. Zapis opiewający na większą liczbę niż 1.643.370 Akcji Oferowanych będzie
traktowany jak zapis na liczbę Akcji Oferowanych odpowiadającą ostatecznej liczbie Akcji Oferowanych oferowanych Inwestorom Indywidualnym.
Zapis złożony na mniej Akcji Oferowanych niż 10 (dziesięć) Akcji Oferowanych będzie nieważny.
DATA PRZYJĘCIA ZAPISU:
DANE SKŁADAJĄCEGO ZAPIS
IMIĘ I NAZWISKO/ NAZWA
PESEL
KRS LUB NUMER
ZAGRANICZNEGO REJESTRU
REGON
RODZAJ DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
ADRES
ZAMIESZKANIA/
SIEDZIBY
STATUS DEWIZOWY
NUMER ZAPISU:
DATA
URODZENIA
BRAK PESEL)
NIP1
(JEŚLI
TYP PODMIOTU
SERIA I NUMER DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
OBYWATELSTWO
ADRES
KORESPONDENCYJNY
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA OSOBY LUB PEŁNOMOCNIKA/ REPREZENTANTA PODMIOTU ZAPISUJĄCEGO SIĘ
NA AKCJE
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
DATA
URODZENIA
(JEŚLI
BRAK PESEL)
RODZAJ
DOKUMENTU
SERIA I NUMER DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
TOŻSAMOŚCI
ADRES ZAMIESZKANIA
OBYWATELSTWO
TYP PODMIOTU
DANE ZAPISU
TRANSZA
LICZBA AKCJI
CENA MAKSYMALNA
WPŁATA
FORMA OPŁACENIA ZAPISU
Z RACHUNKU PIENIĘŻNEGO W IPOPEMA SECURITIES S.A:
NUMER RACHUNKU OSOBY ZAPISUJĄCEJ SIĘ
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO DO ZWROTU WPŁACONEJ KWOTY LUB JEJ CZĘŚCI
ZWROT NA RACHUNEK PIENIĘŻNY W IPOPEMA SECURITIES S.A.
1 Nie dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej
IPOPEMA Securities S.A. | ul. Próżna 9 | 00-107 Warszawa | T: +48 22 236 92 00 | F: +48 22 236 92 82 | www.ipopema.pl | NIP: 527-24-68-122
Kapitał zakładowy: 2.993.786,60 zł, opłacony w całości | Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS | Numer KRS: 0000230737
Strona 1 z 2
NUMER RACHUNKU PIENIĘŻNEGO
OSOBY ZAPISUJĄCEJ SIĘ
IMIĘ
I
NAZWISKO
POSIADACZA
RACHUNKU
AKCJE ZOSTANĄ ZAREJESTROWANE NA RACHUNKU PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH W IPOPEMA O NUMERZE:
OŚWIADCZENIA OSOBY ZAPISUJĄCEJ SIĘ NA AKCJE
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję brzmienie Prospektu, aneksów oraz komunikatów
aktualizujących do Prospektu, i akceptuję warunki Oferty.
Akceptuję zasady przydziału Akcji Oferowanych i zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Oferowanych, zgodnie
z zasadami opisanymi w Prospekcie, w tym na przydzielenie mi mniejszej liczby Akcji Oferowanych niż liczba
podana w złożonych przeze mnie zapisach bądź nieprzydzielenie mi żadnych Akcji Oferowanych,
w przypadkach i zgodnie z zasadami określonymi w Prospekcie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
Oferty oraz zapewnienia zgodności z odpowiednimi przepisami prawa oraz innymi odpowiednimi regulacjami,
w szczególności na przetwarzanie danych osobowych przez Oferującego, tj. Pekao Investment Banking S.A.,
ul. Żwirki i Wigury 31, 02-091 Warszawa („Pekao IB”), podmiot przyjmujący niniejszy zapis i Akcjonariusza
Sprzedającego oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Jednocześnie
oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach z mocy ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych, w szczególności o prawie do wglądu do swoich danych osobowych
oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Pekao IB oraz podmiot przyjmujący niniejszy zapis informacji objętych
tajemnicą zawodową związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Oferowane, w tym moich danych
osobowych, Akcjonariuszowi Sprzedającemu oraz Pekao IB, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
Oferty, oraz upoważniam w/w podmioty do otrzymania tych informacji.
Upoważniam podmiot, w którym składam zapis na Akcje Oferowane, do złożenia zlecenia kupna Akcji
Oferowanych w moim imieniu.
Składając ten zapis, oświadczam, że nie zapisuję się na Akcje Oferowane w wyniku "działań nakierowanych na
sprzedaż" (ang. "directed selling efforts") jak zdefiniowano w Regulacji S uchwalonej na podstawie
amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r., ze zm. (ang. "United States Securities Act of 1933",
"Amerykańska Ustawa o Papierach Wartościowych") ("Regulacja S") oraz nie znajduję się na terytorium Stanów
Zjednoczonych Ameryki oraz nie jestem i nie działam w imieniu lub na rzecz jakiejkolwiek osoby zdefiniowanej
jako „U.S. person” (jak zdefiniowano w Regulacji S na podstawie Amerykańskiej Ustawy o Papierach
Wartościowych) i zapisuję się na akcje w ramach "transakcji zagranicznej" (ang. "offshore transaction") jak
zdefiniowano w i w oparciu o Regulację S.
Zostałem(am) poinformowany(a), że zwrot wpłaconej kwoty lub jej części następuje bez jakichkolwiek odsetek,
odszkodowań oraz bez zwrotu ewentualnych kosztów poniesionych przez inwestora w związku ze składaniem
zapisów na Akcje Oferowane.
Zostałem(am) poinformowany(a), że terminy pisane wielką literą, jeżeli nie zostały zdefiniowane inaczej w
niniejszym formularzu, mają znaczenie nadane im w Prospekcie.
Zostałem(am) poinformowany(a), że wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego lub niepełnego
wypełnienia niniejszego formularza zapisu na Akcje Oferowane ponosi Inwestor.
Data i podpis osoby zapisującej się na Akcje lub jej pełnomocnika
Data, pieczęć i podpis agenta IPOPEMA
IPOPEMA Securities S.A. | ul. Próżna 9 | 00-107 Warszawa | T: +48 22 236 92 00 | F: +48 22 236 92 82 | www.ipopema.pl | NIP: 527-24-68-122
Kapitał zakładowy: 2.993.786,60 zł, opłacony w całości | Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS | Numer KRS: 0000230737
Strona 2 z 2