DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
(Członek Zwyczajny)
Ja, niżej podpisany(a) ........................................................................................................
proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia „Klub Miłośników Suzuki” Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i
zasady działania Stowarzyszenia ujęte w jego Statucie. Zobowiązuję się do aktywnego uczestnictwa w działalności Stowarzyszenia oraz
terminowego opłacania składek członkowskich.
Dane osobowe:
Imię ............................................................................................................................................
Nazwisko.....................................................................................................................................
Nick....................................................................................................................................
Data urodzenia ............................................ PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Adres korespondencyjny (ulica i nr, kod pocztowy, miejscowość, województwo)………………….………
……......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
E-mail.................................................................Telefon.......................................................
Informacje dodatkowe:
Posiadany lub użytkowany samochód Suzuki (model, typ, rok produkcji, kolor, itd.)
..............................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................
Zainteresowania i pozostałe informacje dodatkowe
..............................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................
Wypełniając ten formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji przez Stowarzyszenie
„Klub Miłośników Suzuki” wyłącznie w celach administracyjnych, związanych z działalnością Stowarzyszenia (zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz.U. z 1997 nr 133, poz. 883).
Data .............................................
Podpis ......................................................
Wypełnioną deklarację proszę przesłać na adres:
Stowarzyszenie „Klub Miłośników Suzuki”, ul. Przędzalniana 20, 90-034 Łódź
________________________________________________________________________
(wypełnia Zarząd Stowarzyszenia)
Przyjęto w poczet członków zwyczajnych Stowarzyszenia „Klub Miłośników Suzuki”
Data ........................................
Podpis ......................................................
Uwagi
..............................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................____________________________________________
_____________________________________