BURMISTRZ PODDĘBIC

Przed wypełnieniem wniosek należy dokładnie przeczytać!
..…………………………………..
Poddębice, dnia
..…………………………………..
……………………………….................
(imię i nazwisko, nazwa wnioskodawcy)
..…………………………………..
..…………………………………..
(adres)
..…………………………………..
(telefon)
BURMISTRZ PODDĘBIC
WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY
W zawiązku z zamierzona realizacją inwestycji polegającej na budowie:…………………....…………..........
………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………….........................
(wpisać wszystkie zamierzenia inwestycyjne na danej działce wymagające pozwolenia na budowę)
na działce nr ewidencyjny ………………………… obręb (sołectwo)……………………………….............
na terenie gminy Poddębice, proszę o wydanie warunków zabudowy.
Do wniosku załączam dane określające:
1.Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione na 3 kopiach mapy zasadniczej w skali 1:1000
(1:500 a dla inwestycji liniowych również w skali 1:2000) obejmującej teren którego wniosek dotyczy
(granice terenu obrysować kolorem i oznaczyć literami na wszystkich trzech egzemplarzach)
i najbliższe otoczenie działki lub terenu inwestycji
(w odległości od granic minimum trzech szerokości działki lecz nie mniejszej niż 50 m)
2.Funkcje i sposób zagospodarowania terenu(na jednym egz. mapy wkreślić projektowane obiekty z podpisem wnioskodawcy)
a) orientacyjne wymiary budynku:
- powierzchnia projektowanej zabudowy …..............................................................................................
- szerokość elewacji frontowej (skierowanej do drogi)……………………………………………………………………..........
- wysokość (od ziemi) do okapu………………………………………………………………………………………....
- wysokość(od ziemi)do najwyższego punktu budynku(kalenicy) ……………………………….......................
- ilość połaci dachu (np. jedna, dwie, cztery, wiele)………………………………………………………………....
- przewidywany kąt nachylenia dachu (w %% lub w stopniach)…………………………………………………………..……
- usytuowanie grzbietu dachu (kalenicy) w stosunku do bocznych granic działki(równoległe,prostopadłe)
b) zaopatrzenie w infrastrukturę techniczną:
A
- wodę(m³dobę) ……………………………………………………………………………………..
B
- energię elektryczną (kW) …………………………………………………………………………..
C
- sposób odprowadzenia ścieków ………………………………………………………….………
- sposób unieszkodliwiania odpadów……………………………………………………….……….
- innych potrzeb w zakresie infrastruktury
D
………………………………………….……………
- ……………………………………………………………………………………………….…………
c) określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji (jak powierzchnia sprzedaży,ilość DJP, ilość zatrudnionych
osób rodzaj produkcji lub usług; dotyczy budynków handlowych, inwentarskich przemysłowych usługowych, nie dotyczy budynków mieszkalnych i gospodarczych)
……………………………………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………………….........................
……………………………………………………………………………………………………………….........................
3. Ogólna powierzchnia gospodarstwa……………………… …..ha..(dotyczy rolników budujących na terenie nie zabudowanym)
……………………………………………..........
(podpis wnioskodawcy)
verte!
-2-
−
ZAŁĄCZNIKI :
1)3 egz. mapy do celów opiniodawczych (ewentualnie do celów projektowych) z konturami
klasyfikacyjnymi użytków rolnych w skali 1:500 lub 1:1000 przy inwestycjach liniowych 1:2000;
mapa ma obejmować teren objęty wnioskiem wraz z obszarem podlegającym analizie (w
odległości nie mniejszej niż trzykrotna szerokość frontu działki, nie mniejszej jednak niż 50m.) Na
jednym egzemplarzu naniesiona lokalizacja projektowanych obiektów i orientacyjnymi
odległościami od granic działki z podpisem wnioskodawcy
2)pełny wypis z ewidencji gruntów dla działki na której jest planowana inwestycja
3)skrócony wypis z ewidencji gruntów dla działek sąsiednich4)odpis pełnomocnictwa do występowania w imieniu inwestora (w przypadku gdy:
podanie składa pełnomocnik);
5)inne dokumenty, które mogą mieć wpływ na załatwienie sprawy
Opłata skarbowa :
W wysokości 107 zł płatna w chwili złożenia wniosku
na rachunek Urzędu Miejskiego w Poddębicach
Nr 87 9263 0000 0000 0013 2000 0005
(nie dotyczy decyzji w sprawach wyłącznie budownictwa mieszkaniowego)
A W przypadku gdy przy drodze nie ma sieci wodociągowej a znajduje się w oddaleniu widocznym na
mapie, przed złożeniem wniosku należy uzyskać od gestora sieci(MPWiK w Poddębicach ul
Parzęczewska) warunki podłączenia nieruchomości do sieci. Również takie warunki należy uzyskać w
przypadku budowy obiektu o funkcji usługowej(handlowej).
W przypadku braku sieci należy wpisać ujęcie własne i rodzaj studni.
B W przypadku gdy przy drodze nie ma sieci elektroenergetycznej, a znajduje się w oddaleniu
widocznym na mapie, przed złożeniem wniosku należy uzyskać od gestora sieci(PGE w Sieradzu)
warunki podłączenia nieruchomości do sieci.
Również takie warunki należy uzyskać w przypadku budowy obiektu o funkcji usługowej (handlowej).
C W przypadku gdy przy drodze nie ma sieci kanalizacyjnej a znajduje się w oddaleniu widocznym na
mapie, przed złożeniem wniosku należy uzyskać od gestora (MPWiK w Poddębicach ul
Parzęczewska) sieci warunki podłączenia nieruchomości do sieci. Również takie warunki należy
uzyskać w przypadku budowy obiektu o funkcji usługowej(handlowej).
Gdy nie ma możliwości podłączenia do sieci kanalizacyjnej należy podać sposób odprowadzenia i
unieszkodliwiania ścieków np. zbiornik szczelny opróżniany okresowo do o pojemności do10m³ lub
przydomowa oczyszczalnia ścieków projektowane lub istniejące (projektowany zbiornik na ścieki
należy wpisać we wniosku łącznie z budynkiem; na przydomową oczyszczalnię ścieków dla
budynku mieszkalnego nie jest wymagana decyzja o warunkach zabudowy)
D
Dostęp do drogi publicznej poprzez istniejący wjazd, służebność gruntową. itp. W przypadku budowy
nowego zjazdu (przebudowy istniejącego) należy określić taką konieczność we wniosku. Podać
sposób unieszkodliwiania wód opadowych z parkingu przy obiektach użyteczności publicznej.
Inne potrzeby, lub więcej potrzeb w zakresie infrastruktury należy wymienić na oddzielnym
załączniku do wniosku