D Prośba o wydanie potwierdzenia z interwencji

Wrocław, dnia ..............................r.
..............................................................................
imię i nazwisko
..............................................................................
miejscowość, ulica, nr domu /lokalu/
..............................................................................
poczta, kod pocztowy
..............................................................................
nr telefonu kontaktowego
Komendant Miejski
Państwowej Straży Pożarnej
we Wrocławiu
Proszę o wydanie potwierdzenia interwencji Państwowej Straży Pożarnej w dniu
......................................... w związku z .............................................................................
/rodzaj zdarzenia – pożar, wypadek, zalanie itd./
przy ulicy ............................................ nr ............. w ......................................................
* Proszę o określenie wielkości strat oraz podanie wstępnej, przypuszczalnej przyczyny
powstania zdarzenia.
.....................................................
/ podpis /
* Proszę zaznaczyć X właściwy kwadrat
Potwierdzenie proszę
wysłać pocztą
Potwierdzenie odbiorę
osobiście