WNIOSEK O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY Siedlce

WNIOSEK
O WYDANIE DZIENNIKA BUDOWY
KI- 17,17A,17B,17C-106
F- 01
Strona:1
Stron: 1
.........................................................................
Wydanie:4
Siedlce, ......................................
…………………………………………………….
/inwestor/
……………………………………………………
……………………………………………………
/adres zamieszkania/
……………………………………………………
/telefon/
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
W związku z zamiarem rozpoczęcia budowy, proszę o wydanie dziennika budowy dla inwestycji:
………………………………………………………………………………………………………...
/rodzaj i adres obiektu/
………………………………………………………………………………………………………...
realizowanego na podstawie ostatecznej decyzji Prezydenta Miasta Siedlce o pozwoleniu na
budowę Nr ……………………………………………….z dnia …..………………………………….....
…………………………………………………….
/podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej/
WYCZYŚĆ
DRUKUJ