Formularz zamówienia

Ref. 1/2016
Faktura dla:
Nazwa firmy/Nazwisko i imię:
Ulica:
Miasto:
E-Mail:
Tel:
Dostarczyć do:
Nazwa firmy/Nazwisko i imię:
Ulica:
Miasto:
E-Mail:
Tel:
Kod pocztowy:
Faks:
Data zamówienia:
Zamówienie nr:
Ilość zamawiana:

Kod pocztowy:
Faks:
Przeznaczony dla:
Zamówienie  Obliczenie

Nr zamówienia Sunrise:
l = Standard
 = Opcja bezpłatna
Built 4 me

= Opcja płatna
Maks. masa ciała użytkownika
MASA CIAŁA UŻYTKOWNIKA
Art. nr: 47500000 / 47500001 IC
Obowiązkowa informacja, aby zapewnić prawidłową konfigurację
ATTITUDE - WYBÓR MODELU
ATT010801
ATT010802
ATT010803
 ATTITUDE Manualny
Cena podstawowa brutto
30 przerzutek; 3-biegowa przerzutka Dual Drive zintegrowana w piaście, zewnętrzna 10 rzędowa
kaseta, manetka typu trigger shifter, tylnia i przednia lampa; prędkościomierz; stacja dokująca;
hamulce tarczowe; uchwyt, ergonomiczna korba typu v-crank.
13 250,00 zł
 ATTITUDE Hybrydowy
20 500,00 zł
Cena podstawowa brutto
10 rzędowa kaseta; manetka typy trigger shift; 14,5 Ah akumulator litowo-jonowy;
wspomaganie napędu do maks. 25 km/h; przednia i tylna lapma; stacja dokująca; kółka
postojowe, uchwyt, ergonomiczna korba typu v-crank, hamulce tarczowe; prędkościomierz zintegrowany z wyświetlaczem.
 ATTITUDE elektryczny
Cena podstawowa brutto
Prędkość 6 km/h (standard); kierownica; hamulce tarczowe; 9 Ah akumulator litowo-jonowy;
przednia i tylnia lampa; stacja dokująca; prędkościomierz zintegrowany z wyświetlaczem,
kółka postojowe.
16 350,00 zł
POMIARY WÓZKA
MODEL WÓZKA INWALIDZKIEGO - który będzie używany z przystawką ATTITUDE







Easy Life T
Easy Life RT
Easy Life
Easy Life R
Xenon
Argon²
Helium
(tylko z ramą z zamkniętym przodem-FF)
(tylko z ramą z zamkniętym przodem-FF)
(tylko z ramą z zamkniętym przodem-FF)
(tylko z ramą z zamkniętym przodem-FF)
(tylko z ramą z zamkniętym przodem-FF)
(tylko z ramą z zamkniętym przodem-FF)
(tylko z ramą z zamkniętym przodem-FF)
Szerokość ramy
(zewnętrzne powierzchnie rurki ramy)
SZEROKOŚĆ RAMY WÓZKA Z PRZODU - mierzona od zewnętrznych rurek ramy
26 cm
28 cm
30 cm
32 cm
34 cm
36 cm
38 cm
40 cm
42 cm
44 cm
46 cm











Ważne: maksymalna szerokość siedziska w wózku to 46 cm
Strona internetowa
www.Sunrise-Medical.pl
© Sunrise Medical 2016
ATTITUDE regulacja i konfiguracja
ATTITUDE przystawka manualna / hybrydowa - zakres pozycji korby
100 kg
kg
ATTITUDE przystawka elektryczna - zakres pozycji kierownicy
© Sunrise Medical 2016
 = Opcja bezpłatna

= Opcja płatna
OPONY
ATT070104
ATT070110
ATT070111
Elektryczna
= Standard
Hybrydowa
l
Manualna
ATTITUDE
x
x
-
x
x
-
x
x
x
x
x
x
-
x
x
x
x
-
x
x
-
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
-
x
x
x
x
x
-
-
-
x
x
-
x
x
-
x
x
x
x
x
999 zł
3 700 zł
1 957 zł
2 678 zł
710 zł
319 zł
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
175 zł
139 zł
81 zł
299 zł
295 zł
319 zł
60 zł
71 zł
Carbotecture ®
Cena brutto zł
One arm design
 Opony, pneumatyczne, odporne na przebicie, z bieżnikiem, Schwalbe Marathon Plus Evolution
 Opony, pneumatyczne, z bieżnikiem, Mountainbike
 Opony, pneumatyczne, z bieżnikiem, Big Apple
BIEGI I PRZERZUTKI
ATT070044
3-biegowa przerzutka Dual Drive zintegrowana w piaście
l 3-biegowa przerzutka Dual Drive zintegrowana w piaście, 10 rzędowa kaseta
l Przerzutka, manetka typy trigger shifter
 Przerzutka, manetka obrotowa, 10-biegowa (1)
 8-biegowa przerzutka i hamulec zintegrowane w piaście
10 rzędowa kaseta, manetka typu trigger shift dla przystawki Hybrydowej
l Przerzutka, manetka typu trigger shifter
 Przerzutka, manetka obrotowa, 10-biegowa
 Przerzutka typu universal, cynglowa
ATT080022
l
ATT070046
ATT070045
ATT070042
ATT070043
ATT070045
ATT070042
(base to add levers)
556 zł
556 zł
1 080 zł
KORBA I KIEROWNICA - niestandardowa długość, szerokość i kształt możliwe tylko poprzez B4Me
ATT080023
ATT080027
ATT080028
ATT080024
ATT080025
ATT080026
 Uchwyt, pionowy, kąt 10°, okrągły, średnica 30 mm
 Quad, stabilizator na rękę dla tetraplegików
 Quad, stabilizator na ramię dla tetraplegików
 Uchwyt, pionowy, kąt 10°, okrągły, średnica 40 mm
 Uchwyt, pionowy, kąt 25°, owalny, średnica 37 x 21 mm
 Uchwyt, pionowy, kąt 25°, owalny, średnica 47 x 23 mm
ATT060051
l

ATT000025
l
ATT060050
V-crank, standard
Długość: 17 cm
Szerokość: 47 cm
HAMULCE TARCZOWE - tarcza 160 mm; hamulce do jazdy i parkowania
(niedostępny z 8-biegową przerzutką i hamulcem zintegrowanym w piaście)
Hamulec, w manetce
(niedostępny z 8-biegową przerzutką i hamulcem zintegrowanym w piaście)
Hamulec, zintegrowany w piaście
535 zł
576 zł
399 zł
399 zł
1 430 zł
OPCJE PRĘDKOŚĆ
ATT000026
Maksymalna prędkość 6 km/h
 Maksymalna prędkość 23 km/h (2)
stojak z kołami.
AKUMULATOR
- ładowarka w zestawie
ATT090089
l
l






Akumulator, Litowo-jonowy, 14,5 Ah
Akumulator, Litowo-jonowy, 9 Ah
Akumulator, Litowo-jonowy, 13,4 Ah
Dodatkowy akumulator, Litowo-jonowy, 14,5 Ah
Dodatkowy akumulator, Litowo-jonowy, 9 Ah
Dodatkowy akumulator, Litowo-jonowy, 13,4 Ah
Dodatkowa ładowarka, przystawka Hybrydowa
Dodatkowa ładowarka, przystawka Elektryczna
ATT090074
l
ATT090080
l
ATT090095

ATT090067

ATT090081

ATT090082

ATT090024

ATT090084

ATT090085


Przednia & tylna lampa
(zintegrowany wyświetlacz dla przystawek: Hybrydowej i Elektrycznej)
Prędkościomierz
Czarny błotnik na śrubę
Lusterko wteczne
Uchwyt na bidon
Uchwyt na sakwę
Pompka wysokociśnieniowa (0 - 11 bar)
Dodatkowe obciążnik, wymienny, 5kg, do zwiększenia przyczepności
Dzwonek
Zestaw narzędzi
ATT160020
ATT160021
ATT160022
ATT090088
ATT090086
ATT090087
ATT090091
-
x
-
AKCESORIA
ATT090041
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
(1) tylko dla 10-biegowej przerzutki, przełącznik dla 3-biegowej piasty.
(2) tylko w krajach, gdzie dopuszczona jest wyższa prędkość jazdy lub dla użytku na terenie prywatnym. Opcja możliwa do zamówienia
tylko po podpisaniu przez ostatecznego Użytkownika potwierdzenia na ostatniej stronie formularza!
Strona internetowa
www.Sunrise-Medical.pl
© Sunrise Medical 2016
ATTITUDE opcje
Opona, pneumatyczna,
odporna na przebicia, z
bieżnikiem, Schwalbe
Opona, pneumatyczna, z
bieżnikiem, Mountainbike
Przerzutka, manetka typu
trigger shifter
Przerzutka, manetka
obrotowa, 10biegowa
Uchwyt, pionowy,
kąt 10°, okrągły,
średnica 30 mm
Quad, stabilizator na
rękę dla tetraplegików
Pompka
wysokociśnienio
wa (0 - 11 bar)
Uchwyt, pionowy, kąt 25°, owalny
Quad, stabilizator na
ramię dla
tetraplegików
Czarny błotnik na
śrubę
Hamulec,
zintegrowany w
piaście
Uchwyt na sakwę
Przerzutka typu
uniwersal, cynglowa
Dodatkowe obciążnik,
wymienny, 5 kg, do
zwiększenia
przyczepności
Lusterko wsteczne
Dzwonek
Uchwyt na bidon
Zestaw narzędzi
© Sunrise Medical 2016
© Sunrise Medical 2016
ATTITUDE
ATT100101
ATT100102
ATT100103
ATT100104
ATT100105
ATT100106
ATT100107
ATT100110
ATT100111
ATT100112
ATT100113
ATT100114
ATT100115
ATT100116
ATT100117
ATT100118
ATT100120
ATT100121
ATT100122
ATT100123
ATT100124
ATT100125
ATT100126
ATT100127
ATT100128
ATT100129
ATT100131
ATT100132
ATT100133
ATT100134
ATT100135
 = Opcja bezpłatna

= Opcja płatna
l
= Standard































KOLORY - aby zweryfikować wybór kolorów można skorzystać z próbnika kolorów
01 Biały (RAL 9010)
02 Srebrny połyskujący
03 Srebrny matowy
04 Srebrny
06 Żółty słoneczny
07 Jasnozielony połyskujący (limonka)
08 Jasnozielony matowy (limonka)
14 Niebieski
15 Ciemnoniebieski połyskujący
16 Ciemnoniebieski matowy
19 Fioletowy połyskujący
20 Fioletowy matowy
21 Czerwony rubinowy
22 Jasnoczerwony
23 Czerwono-malinowy matowy
24 Pomarańczowy połyskujący
27 Grafitowy metalizowany
28 Platynowy metalizowany
29 Czarny połyskujący
31 Czarny matowy
32 Śnieżnobiały
33 Różowy
34 Ciemnoczekoladowy metalizowany
35 Błękit nieba metalizowany
36 Cyjan metalizowany
37 Pomarańczowy metalizowany
39 Cappuccino metalizowany
40 Kiwi metalizowany
41 Róż metalizowany (brokatowy)
42 Antracyt metalizowany
43 Lazurowy, ciemnoniebieski
Cena brutto zł
6
UWAGI DOTYCZĄCE ZAMÓWIEŃ SPECJALNYCH - wypełnić w celu otrzymania kalkulacji; termin realizacji może ulec zmianie.
Quickie ATTITUDE - Cena podstawowa brutto
.……..
.……..
.……..
……….
Cena opcji brutto
Opakowanie i transport
B4M
Cena całkowita brutto
Sunrise Medical Poland Sp. z o.o.
ul. Elektronowa 6, 94-103 Łódź
Tel. 42 275 83 38
Faks 42 209 35 23
E-mail: [email protected]
GIOŚ E0020629BW
www.sunrise-medical.pl
Strona internetowa
www.Sunrise-Medical.pl
© Sunrise Medical 2016
zł
zł
zł
zł
POTWIERDZENIE
Chcielibyśmy podkreślić, że użytkowanie elektrycznej przystawki rowerowej ATTITUDE w wersji 23km/h jest
dopuszczone do ruchu drogowego tylko w niektórych krajach. Dla krai, w których obowiązuje ograniczenie
prędkości, dozwolone jest jedynie użytkowanie przystawki na terenie prywatnym.
W przypadku ograniczenia prędkości wynikającego z obowiązujących przepisów o ruchu drogowym w
danym kraju, elektryczna przystawka rowerowa ATTITUDE w wersji 23km/h, może nie być dopuszczona do
ruchu C12ruchu drogowego, jak również użytkowania jej na wyznaczonych ścieżkach rowerowych.
Użytkownik zobowiązany jest do samodzielnego zapoznania się z prawodastwem w danym kraju i
sprawdzeniu czy wymagane jest obowiązkowe ubezpieczenie elektrycznej przystawki ATTITUDE w wersji
23km/h.
Podczas składania zamówienia, prosimy o potwierdzenie podpisem, że wszystkie informacje są zrozumiałe,
a złożone zamówienie na elektryczną przystawkę rowerową ATTITUDE w wersji 23km/h ma być
zrealizowane i dostarczone.
Jeśli będę użytkował elektrycznej przystawki rowerowej ATTITUDE w wersji 23km/h w innym kraju,
zobowiązuję się do zapoznania z przepisami o ruchu drogowym tego kraju przez jej użytkowaniem.
Niniejszym potwierdzam, że świadomie zobowiązuję się przestrzegać przepisów o ruchu drogowym
kraju, w którym będę użytkował elektrycznej przystawki rowerowej ATTITUDE w wersji 23 km/h.
Data i podpis Użytkownika: _______________________________________
© Sunrise Medical 2016