formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy – szkolenia techniczne
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Proszę o przyjęcie mnie na szkolenie:
- Kierowca wózka jezdniowego + wymiana butli .....................................................................................
- Wciągarka (II W, I W) ...........................................................................................................................
- Wciągnik (II W,I W) ...............................................................................................................................
- Suwnice (II S, I S) .................................................................................................................................
- Żurawie stacjonarne (II Ż) .....................................................................................................................
- Żurawie stacjonarne warsztatowe – słupowe (IIŻ) ................................................................................
- Żurawie stacjonarne – warsztatowe (II Ż) .............................................................................................
- Żurawie przewoźne (II Ż) .......................................................................................................................
- Żurawie przenośne - przeładunkowe (II Ż) ............................................................................................
- Żurawie samojezdne (II Ż) .....................................................................................................................
- Podesty ruchome przejezdne - wolnobieżne (I P) ................................................................................
- Podesty ruchome przejezdne – samojezdne montowane na pojeździe (I P) ........................................
- Podesty ruchome przejezdne – przewoźne (przyczepa) (I P) ...............................................................
- Wyciągi towarowe pochyłe – przewoźne i przenośne (I WT) .................................................................
- Wyciągi towarowe pionowe – winda towarowa (I WT) ...........................................................................
- Dźwigi towarowe i towarowo – osobowe (II D) .....................................................................................
1.DANE OSOBOWE:
.......................................................................
.......................................................................
Nazwisko uczestnika
.......................................................................
Imię/Imiona uczestnika
.......................................................................
Miejsce urodzenia
Data urodzenia
....................................................................................................................................................................
Imiona rodziców
....................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania)
....................................................................................................................................................................
Adres do korespondencji (kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania)
.......................................................................
.......................................................................
Obywatelstwo
PESEL
.......................................................................
.......................................................................
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Wykształcenie: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe*
*właściwe podkreślić
Wyższa Inżynierska Szkoła Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy w Radomiu
Instytut Organizacji i Ochrony Pracy CON-LEX
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Formularz zgłoszeniowy – szkolenia techniczne
2. INNE INFORMACJE
a) jestem absolwentem/ studentem Wyższej Inżynierskiej Szkoły Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy
w Radomiu
□
TAK
NIE
□
b) prenumeruję miesięcznik „Przyjaciel przy pracy” / reklamuję się w miesięczniku „Przyjaciel przy pracy”
TAK
□
NIE
□
c) jestem osobą bezrobotną zarejestrowaną w Urzędzie Pracy
TAK
□, PUP w
…………………………………………
NIE
□
d) posiadam kartę stałego klienta Instytutu Organizacji i Ochrony Pracy CON-LEX
TAK
□ , numer karty ………………………………………….
NIE
□
PROSZĘ O WYSTAWIENIE FV
□
TAK ............................................................................................................... □
NIE ................................................................................................................
Dane Firmy:
Nazwa: .......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................................
NIP: ............................................................................................................................................................
Wypełniony formularz zgłoszeniowy należy przesłać mailem na adres: [email protected], faxem na nr 48/385-11-15, lub osobiście
w Sekretariacie Instytutu przy ul. Granicznej 24
Kandydaci dokonują wpłat na rachunek bankowy Wyższej Inżynierskiej Szkoły Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy
DnB NORD I O/Radom, nr 04 1370 1154 0000 1706 4667 8317
lub w kasie przy ul. Granicznej 24 w Radomiu
…………………………………….
Podpis
□
□
„Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.”
„Wyrażam zgodę na przesłanie ofert ( szkoleń, promocji, dostępnych rabatów itp.) zgodnie z art. 10 pkt. 1 ustawy o świadczeniu usług
drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002r (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204)”
……………………………………………
Podpis
Wyższa Inżynierska Szkoła Bezpieczeństwa i Organizacji Pracy w Radomiu
Instytut Organizacji i Ochrony Pracy CON-LEX