Formularz zgłoszeniowy - Gmina Radziechowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
II Gminny Konkurs Teatralny
"Piosenka jest dobra na wszystko!”
Nazwa placówki/Nazwa grupy w kat. III:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Opiekun grupy teatralnej:
……………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy:
……………………………………………………………………………………
Tytuł spektaklu i forma teatralna:
……………………………………………………………………………………
Scenariusz:
……………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………
Czas prezentacji:
……………………………………………………………………………………
Skład grupy teatralnej:
LP. IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Zgłoszenie grupy teatralnej jest jednocześnie akceptacją regulaminu konkursu oraz zgodą na
upowszechnianie wizerunku uczestników konkursu na stronie internetowej Urzędu Gminy
oraz w Biuletynie Informacyjnym „Nasza Gmina Radziechowy - Wieprz”.
……………………………………………….
DATA I PODPIS OPIEKUNA
………………………………………………………
PIECZĄTKA I PODPIS DYREKTORA PLACÓWKI