formularz zgłoszeniowy do konkursu „los! wir fahren - Goethe

Konkurs Goethe-Institut „Los! Wir fahren nach Nassau!“
Bitte elektronisch zurückschicken an:
E-Mail: [email protected]
spätestens bis zum 15.06.2016
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU
„LOS! WIR FAHREN NACH NASSAU!”
1. Dane szkoły
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
pełna nazwa i dokładny adres szkoły
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
województwo
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
adres e-mail szkoły
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefon kontaktowy
2. Tytuł plakatu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Wybrany region:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Dane personalne opiekuna germanisty:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
__________________________________________________________________________________________
Copyright © Goethe-Institut
Alle Rechte vorbehalten
www.goethe.de/warschau
Konkurs Goethe-Institut „Los! Wir fahren nach Nassau!“
Bitte elektronisch zurückschicken an:
E-Mail: [email protected]
spätestens bis zum 15.06.2016
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail
inni zaangażowani nauczyciele według wzoru (imię, nazwisko, e-mail, przedmiot)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Dane personalne członków zespołu:
1.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data urodzenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail
2.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data urodzenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail
3.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
data urodzenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail
4.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
data urodzenia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e-mail
__________________________________________________________________________________________
Copyright © Goethe-Institut
Alle Rechte vorbehalten
www.goethe.de/warschau
Konkurs Goethe-Institut „Los! Wir fahren nach Nassau!“
Bitte elektronisch zurückschicken an:
E-Mail: [email protected]
spätestens bis zum 15.06.2016
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję warunki
regulaminu Konkursu „Los! Wir fahren nach Nassau!“
………………………………………………………………………………..
data i podpis dyrektora placówki
………………………………………………………………………………..
data i podpis nauczyciela germanisty
data i podpisy wszystkich członków zespołu:
(W przypadku, gdy uczestnik jest osobą niepełnoletnią, niniejszy formularz
zgłoszeniowy podpisuje jej prawny opiekun)
1)
2)
3)
4)
Partnerzy:
__________________________________________________________________________________________
Copyright © Goethe-Institut
Alle Rechte vorbehalten
www.goethe.de/warschau