Załącznik nr 1 Druk pełnomocnictwa

Pełnomocnictwo
I. Dane Mocodawcy
Numer Klienta-Mocodawcy
posiadacza rachunku
Klient - Mocodawca bankowości
prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen
Imię, Imiona posiadacza
rachunku
Nazwisko posiadacza
rachunku
Udzielam
Zmieniam
TAK
NIE
Odwołuję
II. Dane Pełnomocnika*
Numer Klienta –
pełnomocnika:
Imię (Imiona)
Dokument
tożsamości
PESEL:
Nazwisko:
Rodzaj:
Seria i nr dokumentu:
Kraj wydania dokumentu tożsamości***:
Miejsce urodzenia (miejscowość
i kraj):
Rezydencja:
Data urodzenia
Obywatelstwo:
Nazwisko panieńskie
matki
Adres zamieszkania
Imię ojca***
Adres
korespondencyjny **
Telefon domowy
Telefon do pracy
Adres email
Imię matki***
Telefon komórkowy
Fax
*w przypadku istniejących Klientów RBPL obowiązkowe są: Nr Klienta, Imię i Nazwisko, PESEL lub dokument tożsamości, **uzupełnić, jeżeli adres inny niż adres
zamieszkania, ***wymagane dla nierezydentów
W następującym zakresie:
III. Pełnomocnictwo (przedmiot i zakres)
Pełnomocnictwo dotyczy
Konto osobiste
Konto lokacyjne
Konto walutowe
Lokata
Numer/y kont:
1.
2.
3.
Zakres pełnomocnictwa
Numer/y produktów
Do wszystkich
czynności
*
*
*
Numer/y lokat:
Do dokonywania wszystkich czynności związanych z dysponowaniem wyżej wskazanym rachunkiem w
tym:
1. do składania dyspozycji za pośrednictwem Elektronicznych Kanałów Dostępu,
2. do zakładania lokat ze środków zdeponowanych na rachunku:
• W Oddziale, Centrum Obsługi Klienta , Systemie Bankowości Internetowej i aplikacji Mobilny Bank na
rzecz Mocodawcy.
3. rozwiązania umowy rachunku bankowego
4.
Do zakładania na rzecz Mocodawcy, zrywania i negocjowania lokat ze środków pochodzących z wyżej
wymienionych rachunków z Pracownikiem Departamentu Bankowości Prywatnej.**
** opcja dostępna wyłącznie do produktów Klientów bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen
5.
Do dokonywania transakcji wymiany walut***
*** opcja dostępna wyłącznie do produktów Klientów bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen
PEŁNOMOCNICTWO NIE UMOCOWUJE DO: ZŁOŻENIA DYSPOZYCJI NA WYPADEK ŚMIERCI,
USTANAWIANIA DALSZYCH PEŁNOMOCNICTW, CESJI PRAW Z UMOWY RACHUNKU BANKOWEGO NA
PEŁNOMOCNIKA
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 22 549 99 99 • 801 180 801*
•http://www.raiffeisenpolbank.com
*koszt połączenia według taryfy operatora
Pełnomocnictwo
Do wybranych
czynności
Do dokonywania wybranych czynności w związku z wykonywaniem umów rachunków/lokat
wskazanych wyżej:
do dokonywania wypłat gotówkowych do kwoty*…………………………………………..
do dokonywania jednorazowych przelewów do kwoty*……………………………………
do zakładania lokat na rzecz Mocodawcy w Oddziale,
inny szczególny zakres pełnomocnictwa,
................................................................................................................................,
................................................................................................................................,
*proszę wskazać częstotliwość: jednorazowo/dziennie/raz w tygodniu/inne
*niepotrzebne skreślić
IV. Wniosek/Umowa o kartę debetową
(o kartę debetową może wnioskować wyłącznie pełnomocnik umocowany do wszelkich
czynności)
Wnosimy o wydanie pełnomocnikowi karty debetowej do rachunku :
1
2
3
Numer rachunku, do którego zostanie
wydana karta debetowa
Rodzaj karty debetowej
Visa Electron dla konta Osobistego Standard
TAK
Visa Classic dla konta Osobistego Comfort / Comfort Direct/ dla pełnomocnika do rachunku
Klienta bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen
TAK
MasterCard Debit Class&Club dla konta Osobistego Premium/ dla pełnomocnika do rachunku
Klienta bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen
TAK
MasterCard do konta w EUR dla konta walutowego a’vista w walucie EUR / dla pełnomocnika
do rachunku w EUR Klienta bankowości prywatnej Friedrich Wilhelm Raiffeisen
TAK
Imię i nazwisko do umieszczenia na
karcie, (max 25 znaków ze spacjami)
Deklaracje Ubezpieczeniowe*
1. Wyrażam zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową na podstawie Umowy Ubezpieczenia Grupowego "R-Twoja Karta bez Ryzyka" dla klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zawartej
pomiędzy UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132, a Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20. Oświadczam, iż
otrzymałem/am Szczególne Warunki Ubezpieczenia Grupowego "R-Twoja Karta bez Ryzyka" dla klientów Raiffeisen Bank Polska S.A. zatwierdzone Uchwałą Zarządu UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A. nr 173/2008 z dnia 16.06.2008r., z którymi się zapoznałem/am.
Nie wyrażam zgody
W związku z powyższym:
2. Wyrażam zgodę na pobieranie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. z rachunku karty, kwoty składki należnej, której wysokość określona jest w Tabeli oprocentowania, opłat, prowizji i limitów
transakcyjnych w Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna dla: Konta Osobistego, Konta Lokacyjnego oraz limitu zadłużenia w Koncie Osobistym i przekazywania jej do UNIQA Towarzystwo
Ubezpieczeń S.A. z tytułu zawartej Umowy Ubezpieczenia Grupowego "R-Twoja Karta bez Ryzyka" dla klientów Raiffeisen Bank Polska S.A.
3. Upoważniam Raiffeisen Bank Polska S.A. do ujawniania UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i/lub UNIQA Software Services z siedzibą w Łodzi informacji niezbędnych przy obsłudze
ubezpieczenia wnioskowanej umowy karty i prowadzenie rachunku karty.
*ubezpieczenie niedostępne dla karty MasterCard Debit do konta w EUR
V. Podpis Posiadacza/Współposiadacza
Data
Podpis posiadacza/współposiadacza konta /lokaty
Miejscowość
VI. Informacje Przedstawiciela Banku
Oświadczam, iż Posiadacz/Współposiadcz przedstawił oryginał swojego dokumentu tożsamości. Potwierdzam zgodność danych Posiadacza/Wspólposiadacza na
Wniosku z danymi z dokumentu Posiadacza/Współposiadacz. Oświadczam, iż podpis Posiadacza/ Współposiadacza został złożony w mojej obecności.
Podpis i pieczątka przedstawiciela Banku
Data
Miejscowość
VII. Oświadczenia Pełnomocnika
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Raiffeisen Bank Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Pięknej 20, 00–549, wpisana do Krajowego Rejestru
Sądowego, prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy pod nr KRS 14540, o numerze NIP: 526-020-58-71, w celu wykonania niniejszego pełnomocnictwa
oraz umowy konta lokacyjnego / osobistego / a’vista / lokat terminowych*, oraz wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom, z którymi Bank współpracuje celem
wykonywania wyżej wymienionych umów. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych przekazanych do Banku oraz prawo ich poprawiania.
2. Oświadczam, że dobrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie do mnie przez Bank, za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu, informacji handlowych związanych z oferowanymi przez
Bank produktami bankowymi.
Nie wyrażam zgody.
3. Oświadczam, że otrzymałam/em Regulamin Konta Osobistego, Konta Lokacyjnego, Lokat Terminowych i Umowy Karty w Raiffeisen Bank S.A. zobowiązuje się do przestrzegania postanowień
regulaminu.
4. Oświadczam, że upoważniam Bank do przekazywania wszelkich informacji objętych tajemnicą bankową do First Data Polska S.A., MasterCard International, VISA Europe oraz VISA Inc. w celu
wykonywania Umowy Karty i wykonywania transakcji przy jej użyciu.**
5. Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku objęcia ochroną ubezpieczeniową administratorem moich danych będzie również UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Łodzi, ul.
Gdańska 132, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego oraz wykonania umowy ubezpieczenia. Odbiorcą danych jest podmiot wskazany w ustawie z dnia 22 maja
2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, będę posiadał prawdo do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 22 549 99 99 • 801 180 801*
•http://www.raiffeisenpolbank.com
*koszt połączenia według taryfy operatora
Pełnomocnictwo
6. Oświadczam, że podane wyżej dane osobowe: nazwiska, numery dokumentów tożsamości, adresy: korespondencyjny oraz zameldowania a także numery telefonów, zwane dalej Danymi
osobowymi, są aktualne. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, że jeżeli jestem już Klientem Banku z tytułu jakichkolwiek umów zawartych przed dniem złożenia niniejszego Formularza i wskazane
poprzednio Dane osobowe są inne niż podane powyżej Bank dokona zmiany dotychczasowych Danych osobowych na dane podane powyżej.
* niepotrzebne skreślić , ** dotyczy osób wnioskujących o wydanie karty debetowej
VIII. Podpis Pełnomocnika
Data
Podpis Pełnomocnika
Miejscowość
IX. Informacje Przedstawiciela Banku
Oświadczam, iż Pełnomocnik przedstawił oryginał swojego dokumentu tożsamości. Potwierdzam zgodność danych Pełnomocnika na Wniosku z danymi z dokumentu
Pełnomocnika. Oświadczam, iż podpis Pełnomocnika został złożony w mojej obecności.
Podpis i pieczątka przedstawiciela Banku
Data
Miejscowość
Raiffeisen Bank Polska S.A. ul. Piękna 20 • 00-549 Warszawa • Tel. 22 549 99 99 • 801 180 801*
•http://www.raiffeisenpolbank.com
*koszt połączenia według taryfy operatora