VWB VWL_informacja_wlasna_podmiot gospodarczy_wersja 16 05

VOLKSWAGEN BANK POLSKA S.A.
Informacja własna
VOLKSWAGEN LEASING POLSKA SP. Z O.O.
Podmiot gospodarczy
Właściciel/ Reprezentant
Wnioskodawca
Klient Bank/ Leasing
tak
Klient Bank/ Leasing
nie
nr Klienta
nr Klienta
nazwa
Nazwisko
imię
imię ojca
imię matki
PESEL
nr dowodu osobistego
adres zameldowania
adres zamieszkania
nr NIP
nr REGON
Siedziba i adres
rezydent
telefon
tak
tel. kom.
data utworzenia
branża
liczba pracowników
rezydent
telefon
bank
nr rozliczeniowy banku
nr konta
posiadane karty kredytowe
przychód za rok bieżący (PLN)*
nie
tak
nie
nie
fax
forma prawna
tak
tel. kom.
fax
miejsce urodzenia
data urodzenia
obywatelstwo
stan cywilny
dzieci pozostające
odbyta służba
na utrzymaniu
wojskowa
zawód wyuczony
zawód wykonywany
tak
nie
zysk/ strata (PLN)
Wypełniają osoby fizyczne prowadzące działalność
przychód za rok ubiegły (PLN)*
gospodarczą/ spółki cywilne
zysk/ strata (PLN)
m-czny dochód netto
inne m-czne
(PLN)
przychody (PLN)
m-czny czynsz (PLN)
Wypełniają podmioty prowadzące pełną księgowość
majątek trwały (PLN)
majątek obrotowy (PLN)
suma aktywów (PLN)*
kapitał własny (PLN)
zobowiązania
w tym kredyty (PLN)
posiadane nieruchomości i ich szacunkowa wartość (PLN)
pozostałe m-czne
zobowiązania z tytułu
zobowiązania z tytułu
obciążenia (PLN)
poręczeń (PLN)
kredytów (PLN)
krótkoterminowe (PLN)
pozostały majątek i jego szacunkowa wartość (PLN)
zobowiązania
w tym kredyty (PLN)
suma pasywów (PLN)
długoterminowe (PLN)
Wypełniają cudzoziemcy oraz nierezydenci
pozwolenie na pobyt ważne do
pozwolenie na pracę ważne do
adres w kraju pochodzenia
na terytorium RP działalność jest prowadzona w formie
oddziału
przedstawicielstwa
przedsiębiorstwa
PROSIMY WYPEŁNIĆ POLA, KTÓRE PAŃSTWA DOTYCZĄ.
OŚWIADCZENIA
* Oświadczam, Ŝe roczny obrót netto nie przekroczył w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych równowartości w złotych kwoty 50 000 000 EUR oraz Ŝe suma aktywów bilansu na
koniec co najmniej jednego z dwóch ostatnich lat nie przekroczyła równowartości w złotych 43 000 000 EUR. Wartości przeliczone według kursu średniego euro ogłaszanego przez Narodowy
Bank Polski, obowiązującego w dniu sporządzania bilansu przedsiębiorcy.
* Oświadczam, Ŝe na przedsiębiorstwie, którego jestem właścicielem / reprezentantem nie ciąŜą zaległe zobowiązania podatkowe ani naleŜności z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne
oraz nie prowadzi się w stosunku do niego egzekucji administracyjnej ani sądowej.
* Uprzedzony, Ŝe przedłoŜenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego
okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności kredytu lub poŜyczki pienięŜnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks karny (Dz.
U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) stanowi czyn zabroniony pod groźbą kary, oświadczam, iŜ wyŜej wymienione dane są prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je własnoręcznym podpisem.
* Jako osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez Volkswagen Bank Polska S.A. / Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. orzeczeń
(postanowień, zaświadczeń itp.) wydanych w postępowaniu sądowym lub administracyjnym, które mnie dotyczą i są niezbędne do zawarcia i realizacji umowy kredytu / leasingu.
* Niniejszym upowaŜniam Volkswagen Bank Polska S.A. / Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. do uzyskania z …………………………………………………………….……………………………
(nazwa i adres właściwego Urzędu Skarbowego) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres właściwego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych)……………………………………………………………………………………………….. informacji odnośnie regulowania naleŜności z
tytułu składek na ubezpieczenia społeczne i zobowiązań podatkowych oraz wszelkich informacji z innych źródeł, koniecznych do oceny wiarygodności i zdolności kredytowej.
* WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17
przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie wniosku skutkującego
podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy niŜ 2 lata, od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania
i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 Nr 72, poz. 665 z późniejszymi zmianami) oraz innych ustaw.
.....................................................................................................................
Potwierdzam zgodność powyŜszych danych
Podpis i pieczęć pracownika salonu samochodowego
.......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy
......................................................................................................................
Miejscowość, data
* WyraŜam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez spółki Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. obie z siedzibą w Warszawie,
Rondo ONZ 1 oraz Volkswagen Leasing Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 15, w szczególności do wykorzystania tych danych do celów marketingowo-promocyjnych.
Jednocześnie oświadczam, iŜ wyraŜenie niniejszej zgody jest dobrowolne oraz, Ŝe jest mi wiadome, Ŝe przysługuje mi prawo wglądu do treści moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
......................................................................................................................
podpis Wnioskodawcy