zgłoszenie szkody częściowej pojazdu

Aon Polska Sp. z o.o.
Biuro w Poznaniu,
ul. Kolorowa 8; 60-198 Poznań
Tel.: 61 Fax: 61 E-Mail: szkody24@DRQSO
Zgłoszenie szkody komunikacyjnej
(wniosek o wystawienie upoważnienia do likwidacji szkody częściowej)
Nazwa i adres Korzystającego
Osoba do kontaktu
(imię nazwisko, nr tel., e-mail)
Numer umowy leasingu
Marka i model pojazdu
Nr rejestracyjny
Data zdarzenia
Nazwa i adres Zakładu Ubezpieczeń
likwidującego szkodę
Numer szkody w Zakładzie
Ubezpieczeń
Szkoda likwidowana z
OC sprawcy
AC
wstępnie AC (regres)
Szacunkowy koszt naprawy
………………………………………………………
Data i czytelny podpis zgłaszającego szkodę