Załącznik Nr 1 do instrukcji Nr 1/2003

SZZK/069/1
Data wpływu
do TUW SKOK
Nr roszczenia
ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA
Z GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA
BEZPIECZNA WPŁATA
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko: .....................................................................................................................
PESEL:
Adres do korespondencji:
Ulica/Nr domu/Nr mieszkania: ..............................................................................................
Kod i miejscowość
..............................................................................................
Telefon kontaktowy: ....................................................
Nr polisy ubezpieczeniowej: ..........................................
DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE (wypełnić, jeżeli zgłaszającym roszczenie nie jest Ubezpieczony)
Imię i nazwisko: .....................................................................................................................
PESEL:
Adres do korespondencji:
Ulica/Nr domu/Nr mieszkania: ..............................................................................................
Kod i miejscowość
Telefon kontaktowy: ....................................................
..............................................................................................
DANE DOTYCZĄCE ROSZCZENIA
Nr dowodu rezerwacji imprezy lub usługi turystycznej: …………..........................................................
Data wpłat/y na poczet ceny imprezy lub usługi turystycznej: …………………………………………….
Data postanowienia sądu, o którym mowa w par. 2 ust. 10 OWU: ……………………………………….
OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
Proszę o wypłatę świadczenia na niżej podany numer konta:
-
-
-
-
-
-
Właściciel konta: …………………..............................................................................................................................................…………………………...
Przekaz pocztowy na adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a konsekwencji wprowadzenia w błąd Ubezpieczyciela, wynikających z postanowień art. 286 §1 kodeksu karnego
oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie informacje i dokumenty związane ze zgłoszeniem roszczenia są prawdziwe.
PODPIS ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Miejscowość i data
Czytelny podpis
ZAŁĄCZNIKI (prosimy załączyć kserokopie następujących dokumentów)
umowa o realizację imprezy lub usługi turystycznej wraz z dowodem rezerwacji wystawionym przez organizatora lub pośrednika turystycznego
dowody wpłat na poczet ceny zarezerwowanej imprezy lub usługi turystycznej
dowód osobisty lub paszport
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze. zm.)
informujemy, że Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo – Kredytowych z siedzibą w Sopocie przy ul.
Władysława IV 22, 81-743 Sopot, jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych w oparciu o przepisy ustawy o działalności
ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej oraz wydane na jej podstawie akty wykonawcze, które będą przetwarzane w związku z realizacją umowy
ubezpieczenia.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
Informujemy, że służy Panu/i prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Wypełniony formularz wraz z załącznikami prosimy wysłać na poniższy adres z dopiskiem: Zespół Likwidacji Szkód
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych
81-743 Sopot, ul. Władysława IV 22, tel. 58/ 550 97 30, fax 58/ 550 97 31, e-mail: [email protected], www.skokubezpieczenia.pl, www.skokubezpieczenia24.pl
TUW SKOK zarejestrowane w Sądzie Rejonowym Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000117377, NIP: 118-01-30-637, REGON: 011132747
Zarząd TUW SKOK : Grzegorz Buczkowski, Krzysztof Kosznik, Katarzyna Bieranowska; kapitał zakładowy: 16 800 000,00 zł