DO-1_po_22.05

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM
LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. PESEL
DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI – nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
2. Dzień-Miesiąc-Rok
-
Podstawa prawna:
Składający:
Termin składania:
Nazwa i adres siedziby organu:
-
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U.
z 2013 r., poz. 1399 z późn. zm.).
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu
czystości i porządku w gminach.
W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca dla
pierwszych deklaracji, bądź do 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w
deklaracji dla nowych deklaracji.
Dyrektor Miejskiego Zarządu Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie, ul. Północna 9b, 43-600
Jaworzno.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3.Miejski
Zarząd Nieruchomości Komunalnych w Jaworznie
Dział Gospodarki Odpadami
ul. Inwalidów Wojennych 5
43-600 Jaworzno
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
złożenie deklaracji
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian
zmiana liczby osób zamieszkujących nieruchomość (data zaistnienia zmian
-
-
-
-
)
)
Podatnik jest zobowiązany do złożenia, wraz z korektą deklaracji, pisemnego uzasadnienia przyczyn korekty – art. 81
ustawy Ordynacja podatkowa.
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel
Użytkownik wieczysty
Współużytkownik wieczysty
Małżonkowie pozostający we
wspólności majątkowej
Podmiot sprawujący zarząd
nieruchomości wspólnej
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
6. Nazwisko
7. Imię/Imiona
8. Nr telefonu1
1
Podanie danych jest dobrowolne, na potrzeby ułatwienia kontaktu.
9. Adres e-mail 1
Jednostka organizacyjna
i osoba posiadająca
nieruchomość w zarządzie lub
użytkowaniu
Inny podmiot
D.2. Pozostałe podmioty
10. Firma/Nazwa
11. Nazwa skrócona
12. NIP
14. Nr telefonu/adres e-mail 1
13. Klasa PKD
15. Regon
D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI – na której powstają odpady komunalne2
16. Ulica
17. Nr domu
18. Nr lokalu
19. Osiedle3
20. Kod pocztowy
21. Poczta
D.4. ADRES ZAMIESZKANIA/ SIEDZIBY – jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3.
22. Kraj
23. Województwo
25. Gmina
24. Powiat
26. Ulica
29. Miejscowość
27. Nr domu
30. Kod pocztowy
28. Nr lokalu
31. Poczta
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób4 :
selektywny
zmieszany
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Stawka opłaty określona w § 2 ust. 1 lub 2 Uchwały Nr XXII/294/2012 Rady Miejskiej w 32.
Jaworznie z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty (Dz. Urz. Woj.
Śl. z 2012 r., poz. 3409 z późn.zm.)5
33.
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3
osoba/y
Stawka opłaty określona w § 2 ust. 2a uchwały Rady Miejskiej w Jaworznie w sprawie 34.
wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania
wysokości tej opłaty
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3 (rodziny wielodzietne)
Miesięczna kwota opłaty (iloczyn poz. 32 i 33 należy zsumować z iloczynem poz. 34 i 35)
zł/osobę
zł/osobę
35.
osoba/y
6
36.
zł/miesiąc
Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić)7
W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe.........
…..........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2
3
4
5
6
7
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
Należy wpisać jedno z: Śródmieście, Byczyna, Jeleń, Ciężkowice, Szczakowa, Pieczyska, Stara Huta, Osiedle Stałe, Bory, Jeziorki, Koźmin, Długoszyn,
Niedzieliska, Wlkoszyn, Osiedle Awaryjne, Dąbrowa Narodowa, os. Podłęże, Gigant.
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych właściwy organ w drodze decyzji określi wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami.
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki
odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną.
Opłatę z poz. 36 należy wpłacać do 22 dnia każdego miesiąca, na rachunek bankowy MZNK w Jaworznie, w tytule podając adres nieruchomości, na której
powstają odpady komunalne.
Podanie danych jest dobrowolne, do celów sprawozdawczych.
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS: OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ/ OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie miasta
Jaworzna.
37. Czytelny podpis/podpisy (z podaniem imienia i nazwiska podatnika lub osoby upoważnionej) 8
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 36 lub wpłacenia jej
w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z późn. zm.)
właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia
wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie
14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
G. ADNOTACJE ORGANU
Adnotacje co do wykonywanych czynności sprawdzających
Data (Dzień-miesiąc-rok)
8
Podpis sprawdzającego formularz
W przypadku ustanowienia pełnomocnika do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający udzielenie pełnomocnictwa szczególnego w oryginale
lub w formie uwierzytelnionego odpisu, wraz z uiszczoną opłatą skarbową.