docManewry rekrutacyjne
download 
Reklamacja Transkrypt
Manewry rekrutacyjne
Dariusz Maciejewski Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego ATH w Bielsku - Białej Manewry zbyt rzadko wykonywane: Rekrutacja pęcherzyków płucnych Oświadczenie • Autor wykładu nie deklaruje konfliktu interesów związanego z treścią wykładu PS l.27 ARDS (Szp.Woj.Bielsko – Biała) Mac Sweeney R, Griffiths M., McAuley D. Treatment of Acute Lung Injury Current and Emerging Pharmacological 3 Therapies Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(4):487-498. Uszkodzenie płuc podczas wentylacji • Barotrauma – uraz ciśnieniowy • Volutrauma – uraz objętościowy – Dreyfuss D et al. Am Rev Respir Dis 1988;137: 1159-64 – gradient przezpłucny 30 cm = lokalnie 130 cm H2O • Biotrauma i mechanotransdukcja – VASI • Atelektrauma ( siły ścinające) • Dysfunkcja i atrofia przepony – Hudson MB i wsp. Crit Care Med. 2012,40,1254 - 1260 4 Wytyczne leczenia wentylacyjnego • VT ≤ 6 ml/kg • Ppl do 30 cm H2O • Wallet F et al. Evaluation of Recruited Lung Volume at Inspiratory Plateau Pressure With PEEP Using Bedside Digital Chest X-ray in Patients With Acute Lung Injury/ARDS. Respir Care. 2013;58(3):416-2 • Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD003844 • Adekwatny PEEP • Istotna rola „driving pressure” (Ppl – PEEP) – >16 cm znaczne niebezpieczeństwo VALI przy VT< . • Costa EL, Amato MB. Ultra-protective tidal volume: how low should we go? Crit Care 2013;17(2):127 • Częstość wentylacji 20-30/min Burns KEA et al.Pressure and volume limited ventilation for the ventilatory management of patients with acute lung 5 injury: a systematic review and meta-analysis PLoS ONE 2011;6;e14623 Wczesne i profilaktyczne VT 6 ml/kg • Zastosowanie objętości oddechowej 6 ml/kg przynosi korzystne rezultaty – na sali operacyjnej – jako profilaktyczny parametr każdej wentylacji – podczas interwencji pozaszpitalnych – Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C et al. IMPROVE Study Group. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-37 • Czy dalsze obniżenie VT może mieć znaczenie w leczeniu ARDS ? – Costa EL, Amato MB. Ultra-protective tidal volume: how low should we go? Crit Care 2013;17(2):127 – Lellouche F, Lipes J. Prophylactic protective ventilation: lower tidal volumes for all critically ill patients? Intensive Care Med. 2013;39(1):615 6 Amato et al. NEJM 338:347-354, 1998 Wentylacja superprotekcyjna • Vt < 6 ml kg (np. 3 ml/kg) • Ppl < 30 cmH2O • PEEP decr. o średniej wartości • Zastosowanie: – pozaustrojowej eliminacji CO2 – pozaustrojowego natleniania ECMO – wentylacji płynowej • HFO • Wentylacja fraktalna (BVV) Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A et al. Lower tidal volume strategy (≈3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus 'conventional' protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized 7 Xtravent-study. Intensive Care Med. 2013;39(5):847-56 PS l.27 ARDS (Szp.Woj.Bielsko – Biała) Mac Sweeney R, Griffiths M., McAuley D. Treatment of Acute Lung Injury Current and Emerging Pharmacological 8 Therapies Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(4):487-498. Dystrybucja objętości oddechowej Wang WX et al. Effect of prone position on the oxygenation of patients with acute respiratory distress syndrome after failure recruitment9 maneuvers at high altitudes]. Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2012;24(10):596-9 (abstr.ang.) Rekrutacja • Celowy proces dynamicznego rozprężenia otwierający poprzednio zapadnięte i nie biorące udziału w wymianie gazowej jednostki płuc przez zwiększenie ciśnienia przezpłucnego i zachodzący wzdłuż krzywej ciśnienie objętość • Pierwotnie opisywany w znieczuleniu ogólnym • Zależny od jednego lub kilku czynników wentylacji będących funkcją • ciśnienia, czasu, objętości, lokalizacji zmian niedodmowych – Może być również realizowany przez zmianę elastancji ściany klatki piersiowej, spontaniczny oddech lub zmianę pozycji ciała Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best strategy? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):63-8 Istota rekrutacji Ptp = Paw - Ppl Ptp = skuteczność i działania uboczne rekrutacji stress = K x strain 1.Stress (naprężenie) – siły działające odśrodkowo 2.Strain (rozciąganie) - stosunek objętości gazu dostarczonego w czasie wdechu, do objętości upowietrznionego płuca (tylko otwarte pęcherzyki płucne!) otrzymującej tę porcję gazu 3.K - specyficzna elastancja płuc równa ciśnieniu przezpłucnemu występującemu przy objętości oddechowej VT równej czynnościowej pojemności zalegającej FRC 1/Maciejewski D., Kuchnicka K. Pooperacyjne powikłania oddechowe Opieka okołooperacyjna 11 2012,3,8-12 2/Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:346–355. Znaczenie ciśnienia przezpłucnego Talmor DS, Fessler HE. Are esophageal pressure measurements important in clinical decisionmaking in mechanically ventilated patients? Respir Care. 2010;55(2):162-72 Akoumianaki E, Maggiore SM, Valenza F et al. The application of esophageal pressure 12 measurement in patients with respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(5):520-31 Istota rekrutacji Objętość Włączenie PEEP Ograniczenie VT Limit ciśnienia rozprężającego Ciśnienie Podstawowe zasady rekrutacji pęcherzyków płucnych Mac Sweeney R, Griffiths M., McAuley D. Treatment of Acute Lung Injury Current and Emerging Pharmacological Therapies Semin Respir Crit Care Med. 2013;34(4):487-498. 0 5 10 15 20 wg.Gee Young Suh MD, Sungkyunkwan Univ. Seul , Korea (2002) 25 30 14 Wskazania do rekrutacji • ARDS • Faza wysiękowa • ARDS pozapłucny i ARDS ciężki • Zmiany rozproszone w CT • W każdych warunkach niedodmy kompresyjnej lub absorbcyjnej i stosowania wysokiego PEEP • Po toalecie drzewa oskrzelowego i bronchoskopii • Po intubacji dotchawiczej • Podczas znieczulenia ogólnego • Wentylacja otyłych, wodobrzusze, chirurgia laparoskopowa – Inne warunki hypoksemii ( w tym niewydolność serca) Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best strategy? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):63-8 Manewry rekrutacyjne Manewry rekrutacyjne Kiss T. Pelosi P Recruitment Techniques Oxford Textbook 2014 Manewry rekrutacyjne • Tzw. westchnienia • Ciągła inflacja • Utrzymanie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych przez odpowiedni czas • Zastosowanie trybu wentylacji ograniczanej ciśnieniem – np. PCV : PEEP 25 cmH2O, driving pressure 20 cmH2O, RR 10, I:E 1:1 • Wstępujący (step up) i zstępujący (step down) PEEP ( lub CPAP) • Podniesienia średniego ciśnienia w drogach oddechowych – APRV lub HFO Crit Care Med 2004 32:2378 Manewry rekrutacyjne Borges JB, Okamoto VN, Matos GF et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278. 18 Manewry rekrutacyjne decremental PEEP 1. VCV 6 ml/kg PBW Pplat < 30 cm H2O; I:E 1/3, pH 7,3 , FiO2 0,8 lub tak żeby PaO2 > 55 mmHg i/lub SatO2 > 88% Mankiet rurki uszczelniony do 40 cm H2O 2. Ciśnienie szczytowe (PIP) podnieść do 40 cm H2O na 30 sek 3. Jednocześnie PEEP na poziomie 24 cm H2O przez 10 min przy Pplat 32 cm H2O 4. Gazometria po każdej zmianie PEEP 5. Odnotować PaO2/FiO2 6. Następnie PEEP obniżać z szybkością 4 cm H2O na 10 min aż do zera. 7. Optymalny PEEP definiowany jako pozwalający na uzyskanie wartości FiO2/PaO2 (w.Horowitza) nie niższej niż 20% od wartości maksymalnego otwarcia płuca (pkt.3) Badet M, Bayle F.,Richard JCH, Guerin C. Comparison of Optimal PEEP and Recruitment Maneuvres During Lung Protective Mechanical Ventilation in Patients with ALI/ARDS Resp Care 2009,54,7 Manewry rekrutacyjne • • • • • • Oddech spontaniczny Pozycja wentylacji Zastosowanie pozycji PRONE Pasy i wyciągi plastrowe Obciążanie kl.piersiowej Zmniejszanie ciśnienia wewnątrzbrzusznego Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best strategy? Curr Opin Crit Care. 2014;20(1):63-8 Jachranka 2013 r Potencjał rekrutacji • Tomografia ( również HRCT) płuc: podstawowy element obrazowania i monitorowania leczenia • Oznaczenie obszarów niedodmy i rozedmy • Analiza rekrutacji i PEEP • Rozpoznanie fazy wysiękowej ARDS • • • • Ultrasonografia płuc Tomografia pozytronowa (fluorodeoxyglukoza F18) Elektryczna Tomografia Impendancyjna Obrazowanie Rtg -AP ??? Bellani G. et al.. Imaging in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, Cur Opin 21 Crit Care, 2012,18,29–34. Potencjał rekrutacyjny płuc Gattinoni et al.NEJM 2006;354:17 Potencjał rekrutacyjny płuc VT=6 ml/kg, PEEP=14 cmH2O Maciejewski D. , mat własny 2005 r VT= 9 ml/kg, PEEP=14 cmH2O Potencjał rekrutacyjny płuc VT 8ml/kg PEEP 0 cm H2O Maciejewski D. , mat własny 2005 r VT 15 ml/kg PEEP 7 cm H2O Potencjał rekrutacyjny płuc Bellani G. et al.. Imaging in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, Cur Opin Crit Care, 2012,18,29–34. Rekrutacja po intubacji • CPAP + 40 cm /120 s • Poprawia warunki wentylacji śródoperacyjnej • Nie wywołuje działań ubocznych w tym negatywnego wpływu hemodynamicznego Jak monitorować rekrutację ? • Sat.O2 ( czułość ↓) i gazometria (PaO2 + PaCO2 > 400) • Kapnografia tradycyjna • Kapnografia wolumetryczna (Vd/Ve) • Biomechanika (elastancja, podatność) • Tomografia (również HRCT) • Tomografia impendancyjna • Ocena hemodynamiczna Ann Intensive Care. 2011; 1: 9. Jak monitorować rekrutację ? A. Adler et al.“Whither lung EIT: where are we, where do we want to go and what do we need to get there?” Physiological Measurement,2012,33, 5, 679–694 28 Konsekwencje rekrutacji Obciążenie wstępne PK ↓ Obciążenie następcze PK ↑ Obciążenie wstępne LK ↓ Crit Care Med 2004 32:2378 Ann Intensive Care. 2011; 1: 9. Kto to ma robić ? Wnioski • Zastosowanie manewru rekrutacji i jego częstotliwość powinno być rozważane w przebiegu każdego zastosowania wentylacji mechanicznej – Wykonanie manewru rekrutacji może być istotnym elementem leczenia wentylacyjnego lub źródłem powikłań hemodynamicznych i oddechowych • W przypadku ustalenia wskazań - manewr rekrutacji musi być wykonywany po intubacji, toalecie drzewa oskrzelowego i powtarzany co 4-6 h w trakcie leczenia wentylacyjnego – Skuteczność i efekt rekrutacji powinien być monitorowany • Optymalne sposoby wykonania wiążą się ze stosowaniem PEEP i pomiarem ciśnienia przezpłucnego Dziękuję !
