Przygotowanie do wizyty u lekarza

Załącznik nr 3
BADANIE PSYCHOLOGICZNE
FORMULARZ PYTAŃ Z ZAKRESU ZDOLNOŚCI DO DZIAŁANIA W
OPARCIU O ZDROWIE PSYCHICZNE
Poniższy formularz zbiera informacje z wielu dziedzin na temat Pana/Pani psychicznych
(duchowych/intelektualnych) źródeł sił oraz wskazuje na ich związek ze zdolnością do
wykonywania prac. Pytania są wiec szczegółowe i dogłębne i dlatego wywiad może sprawiać
wrażenie trudnego. Mimo tego, prosimy pamiętać o osobistej korzyści, jaka jest Pana/Pani
celem i prosimy o możliwie dokładne odpowiedzenie na wszystkie pytania poniższego
formularza.
Prosimy o nie zwlekanie z oddaniem wypełnionego formularza.
Czy był/a Pan/Pani wcześniej pacjentem/tką psychologicznego lub neuropsychologicznego
badania? Jeśli tak, to proszę podać, kiedy badanie miało miejsce i jaki był jego cel?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ZDOLNOŚĆ DO WYKONYWANIA PRACY
Zakładając, że Pana/Pani zdolność do wykonywania pracy otrzymała w najlepszym
momencie 10 punktów. Jaką ilość punktów przypisałby/łaby Pan/Pani aktualnej zdolności do
wykonywania pracy? (0 punktów oznacza, ze obecnie jest Pan/Pani całkowicie niezdolny/a do
wykonywania pracy)
0
1
2
3
4
całkowita niezdolność
Jak ocenia Pan/Pani swoja obecna zdolność
do wykonywania pracy pod względem
wymagań zdrowia fizycznego?
5
4
3
2
bardzo dobra
całkiem dobra
przeciętna
raczej słaba
5
6
7
8
9
10
zdolność na najwyższym poziomie
Jak ocenia Pan/Pani swoja obecna zdolność
do wykonywania pracy pod względem
wymagań zdrowia psychicznego?
5
4
3
2
bardzo dobra
całkiem dobra
przeciętna
raczej słaba
1
1
bardzo słaba
bardzo słaba
1
Następnie zostanie podana grupa czynników, które mogą wpływać na zdolność do
wykonywania pracy czy jakichkolwiek czynności. Być może nigdy wcześniej Pan/Pani
jeszcze nie analizował/a tak szczegółowo tych czynników pod kątem radzenia sobie w pracy
zawodowej czy z pracami dnia powszedniego. Proszę się więc dobrze zastanowić przed
podaniem odpowiedzi nad związkiem poniżej wymienionych czynników z Pana/Pani
samopoczuciem i przy każdym zagadnieniu zakreślić tylko jedną odpowiedź (jedna wartość
numeryczna).
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Wytrzymałość fizyczna
Sprawność rąk/dłoni
Zdolność reagowania
Staranność i dokładność
Koncentracja
Wytrwałość i cierpliwość
Odpowiedzialność i sumienność
Zdecydowanie i świadomość celu
Dynamiczne osiąganie celów
Pamięć
Zdolność do przyswajania sobie wiedzy
Zdolność dostosowania się do wykonywania nowych zadań
Podejmowanie doświadczeń, twórczy styl działania
Zdolność do organizowania i planowania
Zdolność do niezależnych rozwiązań, inicjatywność
Odwaga, zdolność do podejmowania ryzyka
Spostrzegawczość
Zdolność do znoszenia obciążeń psychicznych
Zdolność do współpracy z innymi ludźmi
Zdolność do konfrontacji z innymi ludźmi
(pertraktacja/elastyczność)
niewystarczajaco
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
dostatecznie
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
zadowalająco
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
0
1
2
dobrze
bardzo
dobrze
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
4
2
ZMIANY PSYCHICZNE ORAZ OBJAWY STRESU
Obciążenia sytuacjami życiowymi oraz choroby mogą objawiać się także w sferze
psychicznej poprzez nasilenie się stanów napięcia, zdenerwowania oraz nielogicznego
postępowania. Poniżej proszę ocenić swoje samopoczucie psychiczne w ostatnim czasie
zakreślając tylko jedna odpowiedź (wartość numeryczna) przy każdym zagadnieniu.
W jakiej mierze dotyczą Pana/Pani:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Zdenerwowanie i wewnętrzny niepokój
Trudności z pamiętaniem spraw
Uczucie, ze łatwo daje się sprowokować albo denerwuję
się szybko
Uczucie strachu na otwartej przestrzeni lub ulicy
Myśli samobójcze
Napady lękowe bez powodu
Myśli o śmierci lub umieraniu
Nieopanowane wybuchy uczuć
Uczucie znalezienia się w pułapce, i dlatego niemożność
rozwiązywania spraw
Samotność
Przygnębienie
Prawie całkowity brak zainteresowania (w stosunku do
czegokolwiek)
Lękliwość, zastraszenie (brak poczucia bezpieczeństwa)
Uczucie, że mogę się łatwo zranić
Uczucie, że wciąż na nowo potrzebuję kontrolować to, co
robię
Trudności z podejmowaniem decyzji
Lęk przed podróżowaniem autobusem lub pociągiem
Potrzeba unikania jakichś spraw, zajęć, omijania miejsc,
ponieważ wywołują one lęk
Chwilowe utraty pamięci, zaburzenia w myśleniu
Uczucie, że przyszłość jest beznadziejna
Trudności w skupieniu, skoncentrowaniu się
Uczucie, że większości ludzi nie można zaufać
Myśli, że ktoś/coś może sterować Pana/Pani myślami
Podleganie irytacji, podekscytowaniu
Obsesyjna chęć uderzenia lub skrzywdzenia kogoś
Obsesyjna chęć zniszczenia rzeczy lub rzucania nimi
Świadomość własnej osobowości, która przeszkadza w
towarzystwie innych osób
Niepokój w środowisku, gdzie są inni ludzie, np. w
sklepie, kinie
Obsesyjne napady lęku lub strachu
Częste branie udziału w sprzeczkach
Zdenerwowanie, kiedy pozostaje się sam/a
Takie poczucie niepokoju, że nie można ani chwili usiąść
spokojnie
Brak wigoru lub jego zmniejszenie się
Poczucie braku własnej wartości
Płaczliwość
Słyszenie głosów lub dźwięków, których inne osoby nie
słyszą
Poczucie bycia gorszym/a
w
ogóle
nie
0
0
raczej
niewiele
1
1
w
jakiejś
mierze
2
2
0
1
0
0
0
0
0
raczej
dużo
bardzo
dużo
3
3
4
4
2
3
4
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
0
1
2
3
4
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
0
1
2
3
4
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
0
1
2
3
4
0
0
1
1
2
2
3
3
4
4
0
1
2
3
4
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
0
1
2
3
4
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
3
38
39
40
41
42
43
44
45
Uczucie, że jest się pod kontrola lub tematem rozmów
Uczucia bycia winnym/a
Uczucie, ze ma się jakąś wadę psychiczna
Uczucie, ze inne osoby są powodem większości
Pana/Pani trudności
Uczucie, ze inne osoby spróbują osiągnąć korzyści
Pana/Pani kosztem, jeśli da im Pan/Pani możliwość ku
temu
Inne osoby nie oceniają wystarczająco (dobrze)
Pana/Pani osiągnięć
Ogólne niezadowolenie z życia
Inne osoby są nieprzyjacielsko ustosunkowane do
Pana/Pani
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Proszę teraz zastanowić się i zaznaczyć określenia, które charakteryzują to, jakich uczuć
najczęściej Pan/Pani doświadcza:
W jakiej mierze dotyczą Pana/Pani:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Zły
Rozdrażniony
Smutny
Przygnębiony
Zaniepokojony
Bojaźliwy
Panikujący
Energiczny
Zawistny
Winny
Szczęśliwy
Konfliktowy
Rozżalony
Beznadziejny
Pełen nadziei
Bezradny
Odprężony
Zazdrosny
Nieszczęśliwy
Znudzony
Niespokojny
Samotny
Zadowolony
Podekscytowany
Optymistyczny
Spięty
Zawstydzony
Skrzywdzony
Rozczarowany
Nieśmiały
Prześladowany
Rozgniewany
Słaby
Mocny
wcale
rzadko
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
od
czasu
do
czasu
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
często
bardzo
często
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Następnie proszę zastanowić się, jak się Pan/Pani wysypia?
1
Śpię tak, jak zazwyczaj i wysypiam się dobrze podczas snu nocnego.
2
Mam problemy ze spaniem. Proszę opisać, jakiego typu problemy?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Proszę określić w jakim stopniu używa Pan/Pani alkoholu?
1 Nigdy
2 Rzadko
3 Od czasu do czasu
4 Często
5 Bardzo często
Proszę sprawdzić, czy zażywa Pan/Pani którąś z poniższych substancji lub czy ma Pan/Pani
którąś z wymienionych dolegliwości:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Środki uspokajające
Środki przeciwbólowe
Kawa
Papierosy
Środki pobudzające
Alergie
Wysokie ciśnienie krwi
Chroniczne zmęczenie
Bóle głowy
Zawroty głowy
Bóle pleców
Napięcie
nigdy
rzadko
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
od
czasu
do
czasu
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
często
bardzo
często
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Czy miał/a Pan/Pani poważne wypadki lub urazy głowy?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Czy kiedykolwiek w ciągu życia otrzymywał/a Pan/Pani opiekę w obszarze zdrowia
psychicznego? Jeśli tak, to, jakie doświadczenia pozostały Panu/Pani po takiej opiece?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Czy odczuwa Pan/Pani potrzebę opieki zdrowia psychicznego?
5
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ZADOWOLENIE Z ZYCIA
Niektórzy ludzie czują się zdrowymi i szczęśliwymi niezależnie od tego, że doskwierają im
np. bóle fizyczne. Są też i takie osoby, które czują się chorymi i niezadowolonymi ze swojego
życia mimo braku jakichkolwiek dolegliwości chorobowych. Jak jest Pana/Pani z satysfakcja
z życia (proszę zakreślić jedną odpowiedź, wartość numeryczna przy każdym pytanym
zagadnieniu)?
1
1
1
1
1
1
1
raczej
niezadowolony/a
2
2
2
2
2
2
2
raczej
zadowolony/a
3
3
3
3
3
3
3
bardzo
zadowolony/a
4
4
4
4
4
4
4
1
2
3
4
niezadowolony/a
1
2
3
4
5
6
7
8
Ogólne zadowolenie z życia
Z sytuacji materialnej
Z czasu wolnego
Z życia seksualnego
Ze związku małżeńskiego/partnerskiego
Z życia rodzinnego
Z relacji z przyjaciółmi, ze znajomymi
Ze zdolności do radzenia sobie w oparciu o własne siły
(ubieranie się, higiena osobista, spacer itd.)
Jakie sprawy w sposób szczególny wnoszą do Pana/Pani życia uczucie zadowolenia?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Czego oczekuje Pan/Pani od przyszłości? A jakich zmian życzy sobie Pan/Pani w swoim
życiu w najbliższej przyszłości?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Proszę na koniec zastanowić się i wymienić jakie są Pana/Pani mocne i słabe strony:
Mocne strony
Słabe strony
KONIEC FORMULARZA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
6