docPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W
download 
Reklamacja Transkrypt
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W CHEŁMNIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program „AKTYWNY SAMORZĄD” w 2015r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. CZĘŚĆ I – INFORMACJE ADRESATA PROGRAMU A/ Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie – adresata programu Nazwisko i imię Adresata programu …......................................................... data urodzenia: ............................... PESEL: ...................................................... Dowód Osobisty: Seria .................. nr ...................... wydany w dniu .......................… przez .............................................................................................................................. Adres zameldowania: Kod: .................... Miejscowość: ............................................ ulica: ............................................................nr ................. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Kod: .................... Miejscowość: ............................................ ulica: ............................................................nr ................. Adres korespondencyjny: Kod: .................... Miejscowość: ............................................ ulica: ............................................................nr ................. Telefon stacjonarny: .............................. .Telefon komórkowy: ............................ email: ……………………………… B/ Dane dotyczące osoby reprezentującej adresata programu, wnioskodawcy – w przypadku osób pełnoletnich nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (opiekuna prawnego, pełnomocnika) Nazwisko i imię .................................................................. data urodzenia: ..................................................... PESEL: ................................................... Dowód Osobisty: Seria .................. nr .......................... wydany w dniu ....................... przez ................................................................................................................................ Adres zameldowania: Kod: .................... Miejscowość: ........................................... ulica: ..........................................................nr ................. Adres zamieszkania: Kod: .................... Miejscowość: ........................................... ulica: ...........................................................nr ................. Adres korespondencyjny: Kod: .................... Miejscowość: ............................................ ulica: ..........................................................nr ................. Telefon stacjonarny: ................................Telefon komórkowy: ...............................email: …………………………… USTANOWIONY: *Opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia ……………………… sygn. akt………………… *Pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. …………………………….. Repet. Nr ..................................................................................... *Wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.pcprchelmno.republika.pl 1 C/ Stan prawny dotyczący niepełnosprawności całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka umiarkowany stopień całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy lekki stopień Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka okresowo do dnia: .......................................... bezterminowo D/ Rodzaj niepełnosprawności, wynikający z orzeczenia adresata programu 01-U upośledzenie umysłowe 05-R choroby narządu ruchu 09-M choroby ukł. moczowo – płciowego 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia słuchu, mowy, głosu 06-E epilepsja 07-S choroby ukł. oddechowego, ukł. krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 11-I inne schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego 12-C całościowe zaburzenia rozwoju 10-N choroby neurologiczne 04-O choroby narządu wzroku - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawności E/ Informacje dotyczące zdobytego wykształcenia adresata programu podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, j akie: F/ Informacje dotyczące aktywności zawodowej adresata programu (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające ) niezatrudniona/y zatrudniona/y (umowa o pracę / powołania / wyboru / mianowania / spółdzielczej umowy o pracę / umowa cywilnoprawna / staż zawodowy) UWAGA: wymagane jest ZAŚWIADCZENIE wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 8 do wniosku prowadzący działalność rolniczą (miejsce prowadzący działalność gospodarczą NIP………………... prowadzenia działalności …………………………. na podst. wpisu do ewidencji działalności gospodarczej …………………………………………………….. nr...................., dokonanego w urzędzie:……………………….. 2 G/ Informacje dotyczące wcześniejszych dofinansowań w ramach programów PFRON Czy Adresat programu otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub programu „STUDENT II” i/lub programu „AKTYWNY SAMORZĄD – MODUŁ II": tak nie UWAGA: jeżeli adresat programu otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II” i/lub programu „AKTYWNY SAMORZĄD – MODUŁ II”, jaka forma/ jakie formy kształcenia była/y dofinansowana/e ( proszę podać wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazaniem ilości semestrów/półroczy) jednolite studia magisterskie – liczba semestrów/półroczy …………… studia pierwszego stopnia – liczba semestrów/półroczy …………… studia drugiego stopnia liczba semestrów/półroczy …………… – studia podyplomowe – liczba semestrów/półroczy …………… studia doktoranckie – liczba semestrów/półroczy …………… nauka w kolegium pracowników służb społeczn. – liczba semestrów/półroczy …………… nauka w kolegium nauczycielskim – liczba semestrów/półroczy …………… nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych – liczba semestrów/półroczy …………… nauka w szkole policealnej – liczba semestrów/półroczy …………… nauka na uczelni zagranicznej – liczba semestrów/półroczy …………… staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) – liczba semestrów/półroczy ………… Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie: ………………………………………………………………………………………………………………………………... H/ Informacje dotyczące korzystania przez adresata programu ze środków PFRON Czy Adresat programu korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? Uwaga! – Informacja nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu „STUDENT” lub „STUDENT II” lub programu „AKTYWNY SAMORZĄD – MODUŁ II” tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot Beneficjen dofinansowani t pomocy a (co zostało (imię i zakupione ze nazwisko) środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) ……………………… ……………… ………… ……………… …………………… …………… …………… ……………………… ……………… ………… ……………… …………………… …………… …………… ……………………… …………….. ………… ……………… …………………… …………… …………… ……………………… ……………… ………… ……………… …………………… …………… …………… Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: 3 CZĘŚĆ II – INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA A/ Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: (UWAGA ! w przypadku kilku form kształcenia z opłatą za naukę (czesne), proszę wskazać w kolumnie 1 kierunek studiów/nauki preferowany do dofinansowania w kwocie równej kosztom czesnego ) 1 2 3 PEŁNA NAZWA SZKOŁY Ulica i nr posesji Kod, miejscowość Województwo Nr telefonu Wydział Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki Okres trwania nauki w szkole (ile semestrów) - jednolite studia magisterskie, - studia pierwszego stopnia, - studia drugiego stopnia - studia podyplomowe, - studia doktoranckie, nauka w szkole policealnej, nauka w kolegium pracowników służb Społecznych, nauka w kolegium nauczycielskim, nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych, - przeprowadzenie przewodu Doktorskiego, (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) - nauka na uczelni zagranicznej, - staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Nauka odbywa się:: - w systemie stacjonarnym, - w systemie niestacjonarnym, - za pośrednictwem Internetu, - inne (jakie?), Nauka jest: - odpłatna, - nieodpłatna, Uwaga! Należy zapoznać się z niniejszymi uwagami przed wpisaniem zakresu rzeczowego i finansowego wnioskowanego dofinansowania. 1. Przykładowe rodzaje kosztów nauki, które mogą być dofinansowane oraz warunki dopuszczające udzielenie pomocy w ramach MODUŁU II, wymienione zostały w ust. 9, 10, 11 i 12 „ Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2014r”. 2. Refundacja może dotyczyć kosztów poniesionych w okresie 6 – ciu miesięcy przed złożeniem wniosku. 3. W przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich, przysługuje wyłącznie dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego. 4 B/ Wnioskowana kwota dofinansowania (na semestr/ półrocze) Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Koszt Dofinansowanie z innych źródeł Kwota wnioskowana * osoby niezatrudnione Opłata za naukę (czesne): …………………………………… …………………………………… …………..….. zł ………….. zł (proszę wskazać pierwszy kierunek studiów) źródło dof. ………................ ………………… 100% …………….……zł Udział własny nie dotyczy osoby zatrudnione 85% 15%, tj. .…………………….….. zł …………...zł osoby niezatrudnione 50% 50%, tj. ………………………… zł osoby zatrudnione 35% ………….. zł 65%, tj. …………..….. zł Opłata za naukę (czesne): …………………………………… …………………………………… …..……... zł (proszę wskazać drugi kierunek studiów) źródło dof. ………................ ………………… ………………………… zł osoby niezatrudnione 50% ………..…….. zł Opłata za naukę (czesne): …………………………………… …………………………………… ………...... zł (proszę wskazać trzeci kierunek studiów) Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dotyczy osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich) Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia źródło dof. ………............... ………………… ……..……….. zł ………….. zł ………….. zł źródło dof. ………............... ………………… nie dotyczy ………………………… zł osoby zatrudnione 35% ………………………… zł nie dotyczy nie dotyczy …………… zł (do 1.000zł) ………….. zł 50%, tj. ………….. zł 65%, tj. ………….. zł nie dotyczy nie dotyczy nie dotyczy Zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia z tytułu: pobierania nauki poza miejscem zamieszkania ………….. zł posiadania aktualnej Karty Dużej Rodziny ………….. zł nie dotyczy nie dotyczy …………………….…… zł nie dotyczy …………………….…… zł nie dotyczy ponoszenia kosztów wynikających z barier w poruszaniu się lub barier w komunikowaniu się: - osoby poruszające się na wózkach inwalidzkich, - osoby z dysfunkcją narządu wzroku, - osoby z dysfunkcją narządu słuchu, Uwaga! Dotyczy wyłącznie osób, u których w/w dysfunkcje zostaną potwierdzone zaświadczeniem lekarza o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności Kwota łącznie ………...... zł ………….. zł nie dotyczy ………….. zł ……………………….… zł …………………..…….. zł nie dotyczy ………….. zł *dofinansowanie z innych źródeł, tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy. 5 C/ Dane rachunku bankowego adresata programu imię i nazwisko, adres adresata programu (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich), na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku) ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. numer rachunku bankowego należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwo do korzystania z rachunku innej osoby D/ Informacje dodatkowe Czy otrzymane dofinansowanie wpłynie na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji. Wyjaśnij dlaczego! ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… CZĘŚĆ III – ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU Nazwa załącznika WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub 1 orzeczenia równoważnego (Adresata programu)– oryginał/y do wglądu; Kserokopia dowodu osobistego Adresata programu lub/i osoby występującej w jego imieniu – oryginał do wglądu; W przypadku reprezentowania Adresata programu: - kserokopia dowodu osobistego pełnomocnika, 3 - kserokopia pełnomocnictwa notarialnego, – oryginały do wglądu; -pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 4 do wniosku), Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu 4 na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON - wypełnione przez Adresata programu lub osobę go reprezentującą oraz przez inne osoby 5 posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) 2 6 Zaświadczenie dotyczące realizowanego poziomu kształcenia 6 potwierdzające pobieranie nauki i osiągnięcia w nauce (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 7 do wniosku) W przypadku Adresata programu, który jest zatrudniony– 7 ZAŚWIADCZENIE wystawione przez pracodawcę (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 8 do wniosku) W przypadku adresata programu, który ponosi dodatkowe koszty wynikające z barier w poruszaniu się (osoby poruszające się na wózkach inwalidzkich lub osoby z dysfunkcją narządu wzroku) lub 8 barier w komunikowaniu się (osoby z dysfunkcją narządu słuchu)zaświadczenie lekarza specjalisty o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 2f do wniosku) W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej– wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający 9 zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. CZĘŚĆ IV –OŚWIADCZENIA ADRESATA PROGRAMU LUB OSOBY GO REPREZENTUJĄCEJ (pełnomocnika) 1. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl 2. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON. 3. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu. 4. Oświadczam, że nie przerwałem/ przerwałem nauki/ę z powodu …………………………………………… 5. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 6. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy. 7. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 8. Oświadczam, że nie ubiegam się / nie będę ubiegać / ubiegam się i będę w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ani innego urzędu. 9. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest ………………………………………………………………………………………………………………………. Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania. 7 10. Oświadczam, ze informacje podane przeze mnie w niniejszym WNIOSKU odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. 11. Jeżeli z przyczyn niezależnych od Wnioskodawcy (opisanych przez Wnioskodawcę we wniosku) nie jest możliwe załączenie do wniosku dokumentów, o których mowa w części III ( Tabela – str. 6) dopuszcza się możliwość przedłożenia tych dokumentów w terminie późniejszym, uzgodnionym z Realizatorem programu. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Chełmno dnia ……………………. Data ……………………………………….. Podpis * * Adresat programu nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. 8 Załącznik nr 1 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samo rząd” 2015 –MODUŁ I i MODUŁ II OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU *w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych ................................................................. (imię i nazwisko Adresata programu / Wnioskodawcy) ……................................................................. (imię i nazwisko osoby reprezentującej Adresata programu) …………………………………….................... (ulica, nr domu, nr mieszkania) ……………………………................................. (ulica, nr domu, nr mieszkania) ………………………………………………….. (kod i miejscowość) …………………………………………………….. (kod i miejscowość) OŚWIADCZAM, ŻE: - prowadzę samodzielne/ wspólne gospodarstwo domowe - liczba osób w gospodarstwie domowym wynosi …………………… - przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób w gospodarstwie domowym, wyniósł …………………zł. oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Chełmno , dnia................................r. ............................................................... podpis Adresata programu/ Wnioskodawcy Uwaga: Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Adresata programu, nie uwzględnia się dodatków lub zasiłków pielęgnacyjnych. Adresat programu, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Adresat programu mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów pon osi wszelkie opłaty z tego tytułu. Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Adresata programu, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w ośw iadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Adresata programu. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana, a Adresat programu/Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu. Uwaga! Adresat programu/Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w gospodarstwie domowym Adresata programu. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku). Jeżeli wykazany przeciętny miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo do zweryfikowania podanych informacji we właściwych komórkach organizacyjnych MOPR. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Adresatem programu: łączny dochód miesięczny rodziny (RAZEM) przeciętny miesięczny dochód rodziny = -------------------------------------------------------------------- liczba osób w gospodarstwie domowym ZGODNIE Z ART. 3. USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH (DZ. U. Z 2006 R. NR 139, POZ. 992 Z PÓŹN. ZM.) ILEKROĆ W USTAWIE JEST MOWA O: 1)dochodzie - oznacza to, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a)przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz zapłacone składki na ubezpieczenie zdrowotne, b)deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i zapłacone składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c)inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: –renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, –renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, –świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, –dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, –świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, –emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, –renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, –zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, –środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, –należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.1)), –należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, –należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej i Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, –wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych, –alimenty na rzecz dzieci, –stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, –kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, –należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, –dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz. 2081), –dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, –ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe", –ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003-2006, –świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, –dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego; 2)dochodzie rodziny - oznacza to przeciętny miesięczny dochód członków rodziny uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 3)dochodzie osoby uczącej się lub pełnoletniej osoby niepełnosprawnej - oznacza to jej przeciętny miesięczny dochód uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy; 3)okresie zasiłkowym - oznacza to okres od dnia 1 listopada do dnia 31 października następnego roku kalendarzowego, na jaki ustala się prawo do świadczeń rodzinnych . Załącznik nr 2f do formularza wniosku w ramach pilotażowego Programu „Aktywny Samorząd” 2015 - MODUŁ II ......................................................... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - lekarz specjalista o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko Pacjenta ........................................................................................................... 2. PESEL 3. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………… Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: Dysfunkcja Ubytek słuchu: narządu słuchu Lewe ucho powyżej 70 dB tak nie Prawe ucho powyżej 70 dB tak nie Dysfunkcja Pacjent ma zwężone pole widzenia: narządu w oku lewym do 20 stopni tak wzroku w oku prawym do 20 stopni Data, pieczątka i podpis lekarza specjalisty nie tak nie Pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji): w oku lewym równa lub mniejsza niż 0,05 tak nie w oku prawym równa lub mniejsza niż 0,05 tak nie Dysfunkcja Pacjent jest osobą głuchoniewidomą : narządu słuchu tak nie i wzroku Data, pieczątka i podpis lekarza specjalisty Daty, pieczątka i podpis lekarza specjalisty Dysfunkcja Pacjent jest osobą poruszająca się na wózku narządu inwalidzkim : ruchu tak nie Daty, pieczątka i podpis lekarza specjalisty Załącznik nr 3 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” 2015 –MODUŁ I MODUŁ II OŚWIADCZENIA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ REALIZATORA PROGRAMU Dane osobowe przekazane przez uczestników pilotażowego programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Chełmnie będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Adresata programu udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”. Niniejsze oświadczenie składa pełnoletni Adresat programu lub osoba reprezentująca Adresata programu oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu we wniosku o dofinansowanie Ja niżej podpisana/y ..................................................................... ............................ (imię i nazwisko) zamieszkała/y ............................................................................................................................. (adres: miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania) biorąc pod uwagę powyższe informacje oświadczam, że □ wyrażam zgodę □ nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/adresata programu (o ile dotyczy – właściwe zaznaczyć x ): ................................................................ (imię i nazwisko dziecka / adresata programu) przez Realizatora programu tj. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w Chełmnie z siedzibą w Chełmnie przy ul. SŁOWACKIEGO 3, 86-200 CHEŁMNO oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. ………………………………………………………. (Data i podpis osoby składającej oświadczenie) Załącznik nr 4 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” 2015 – MODUŁ I i MODUŁ II OŚWIADCZENIE PEŁNOMOCNIKA Ja …….……………………………………… zamieszkały /a w…….………………………………………...….. (imię i nazwisko) ( kod, miejscowość, ulica) …………………………………………………………………………………………………………………….. legitymujący się dowodem osobistym seria ………… nr …………………….. oświadczam, że nie jestem i w ciągu trzech ostatnich lat nie byłem właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm/y oferujących sprzedaż towarów/ usług będących przedmiotem wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON ani nie jestem i nie byłem w żaden inny sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe, itp. …………………………………………………. Data i czytelny podpis Pełnomocnika Załącznik nr 7 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” 2015 - MODUŁ II …………….……………………………. pieczęć szkoły / uczelni ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły / uczelni dla potrzeb Realizatora programu Pan/Pani ................................................................................ .............................................................. zamieszkały/a w...................................................................przy ul.................................................. ................................, nr PESEL ........................................................................................ rozpoczął(ęła) naukę kontynuuje naukę* w…………………………………………….……………………………………………………………………………………... (pełna nazwa i adres szkoły,) Wydział …………………………………………………………………………………………………………………………… Kierunek ………………………………………………………………..………………………………………………………… Rok nauki..…..….. semestr nauki.............. Czy Pan/Pani powtarza w/w semestr nauki: tak nie Okres zaliczeniowy w szkole/ na uczelni: semestr rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Forma kształcenia: studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie szkoła policealna nauczycielskie kolegium języków obcych uczelnia zagraniczna staż zawodowy za granicą w ramach programów UE przewód doktorski (dot. osób nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Nauka jest odpłatna: tak nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze / semestr lub opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego * (w odniesieniu do ww. ucznia / studenta*) wynosi: ..................…..… zł (słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………..) Organizacja roku szkolnego / akademickiego ............../................ r. w jednym półroczu/ semestrze: Data Data Data Data Data Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok) ..................................................................... zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok) ..................................................................... rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) .................................................... zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) ................................................... rozpoczęcia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok) ............................................. zakończenia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok) ............................................ * -niepotrzebne skreślić ** - jeżeli dotyczy Czytelny podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły / Uczelni data, pieczątka imienna i czytelny podpis: Załącznik nr 8 do formularza wniosku w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” 2015 - MODUŁ II …………….……………………………. pieczęć zakładu pracy ZAŚWIADCZENIE wydane przez pracodawcę / zakład pracy dla potrzeb Realizatora programu Pan/Pani .......................................................................................... .................................... zamieszkały/a w ..................... ..................................przy ul.................................................. ......................, nr PESEL ....................................................... nie otrzymuje / otrzymuje* dofinansowanie/a na pokrycie kosztów nauki na/w * ………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (pełna nazwa i adres szkoły, wydział, kierunek) na miesiąc/ semestr * w wysokości ……………………zł słownie……………….…………………………………… w roku akademickim/ szkolnym*……………………………. …………………………. miejscowość i data *- niepotrzebne skreślić …………………….. podpis pracodawcy/ osoby upoważnionej
