Formularz zgłoszenia ZRM - Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze

… Formularz zgłoszenia ZRM …
X Regionalnych Mistrzostw w Ratownictwie Medycznym
„Jelenia Góra - 2015”
28-30 maja 2015 r. w Jeleniej Górze
1.
2.
Data zgłoszenia:
Numer zgłoszenia:*
3.
Pełna nazwa firmy:
4.
NIP:
5.
Miejscowość, kod pocztowy:
6.
Ulica, numer lokalu:
7.
Nr. telefonu:
8.
Nr. faksu:
9.
e-mail:
Imiona i nazwiska członków zespołu:
10.
Funkcja w zespole
1.
1.
1.
2.
2.
2.
3.
3.
3.
Obserwator (imię i nazwisko):
11.
12.
Rozmiar koszulek
(S, M, L, XL, XXL)
Rozmiar koszulek
(S, M, L, XL, XXL)
Osoba upoważniona do kontaktu oraz
telefon kontaktowy
potwierdzam zgodność powyższych danych z rzeczywistością oraz z regulaminem
Regionalnych Mistrzostw w Ratownictwie Medycznym „Jelenia Góra - 2015”
miejscowość
data
podpis, pieczęć
Uprzejmie prosimy o odesłanie wypełnionego formularza zgłoszeniowego oraz oświadczenia
w nieprzekraczalnym terminie do dnia 04 maja 2015 r.
 faks: 75 7526462 lub skan na
 e-mail: [email protected]

Opłata za uczestnictwo wynosi:
 uczestnik – członek zespołu
- 950,00 PLN
 obserwator
- 1.450,00 PLN
Prosimy o dokonywanie wpłat za uczestnictwo oraz przesłanie potwierdzenia dokonania przelewu
do dnia 11 maja 2015 r.
Niedokonanie wpłaty w terminie równoznaczne jest z rezygnacją udziału w zawodach.
Wpłaty należy dokonać na:
Pogotowie Ratunkowe
w Jeleniej Górze
Bank Millennium S.A. 97 1160 2202 0000 0000 4260 9024
tytuł przelewu: „Mistrzostwa Jelenia Góra - 2015”
*wypełnia organizator