GBW SA/DKR - Bank Spółdzielczy w Ustce

Załącznik nr 4a do Instrukcji udzielania kredytów
dla klientów instytucjonalnych - ZRIa
Bank Spółdzielczy w Ustce
Informacja finansowa dla rolników indywidualnych kredyty do 50.000 zł
– ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O KREDYT NA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ - ROLNICZĄ
DANE WNIOSKODAWCY
imię/imiona:
nazwisko:
data urodzenia
miejsce
urodzenia
NIP
PESEL
Imiona rodziców
seria, nr dowodu osobistego
organ wydający dowód
ADRES ZAMIESZKANIA
miejscowość
poczta
ul.
kod
numer telefonu
-
województwo
gmina
e-mail
ADRES DO KORESPONDENCJI (o ile jest inny niż adres zamieszkania)
miejscowość
ul.
kod
poczta
województwo
gmina
-
ADRES GOSPODARSTWA ROLNEGO (o ile jest inny niż adres zamieszkania)
miejscowość
ul.
kod
poczta
województwo
gmina
-
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
w tym pracujący w gospodarstwie
Data rozpoczęcia i rodzaj prowadzonej działalności wg PKD
data rozpoczęcia działalności
podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA
imię/imiona:
data urodzenia
miejsce
urodzenia
NIP
nazwisko:
PESEL
Imiona rodziców
seria, nr dowodu osobistego
organ wydający dowód
ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓLMAŁŻÓNKA
miejscowość
poczta
kod
województwo
ul.
gmina
INFORMACJA O ZATRUDNIENIU WSPÓLMAŁŻONKA
nazwa i adres zakładu pracy /prowadzonej
działalności gospodarczej
osiągany dochód miesięczny
USTAWOWA WSPÓLNOŚĆ MAJĄTKOWA
TAK
Informacja o majątku gospodarstwa
Poosiadane i użytkowane grunty
grunty
wyszczególnienie
własne (ha)
Grunty orne
Użytki zielone
Inne
Razem użytkowane grunty
komentarz:
NIE
wartość (zł)
NIE DOTYTCZY
Obciążenie hipoteki
grunty dzierżawione
(ha)
Powierzchnia prowadzonego gospodarstwa ogółem (w ha)
Budynki, budowle
rodzaj budynku
rok budowy
aktualna wartość rynkowa/ wg polisy
ubezpieczeniowej/ wg wyceny rzeczoznawcy*
(w zł)
Obciążenie hipoteki
komentarz:
Posiadane maszyny i urządzenia rolnicze (w tym pojazdy samochodowe)
aktualna wartość rynkowa/ wg polisy
wyszczególnienie
rok produkcji
ubezpieczeniowej/ wg wyceny rzeczoznawcy*
(w zł)
obciążenie/
prawa osób trzecich
komentarz:
Aktywa obrotowe
wyszczególnienie
rok bieżący/ stan na dzień
ilość
cena jednostkowa
(q)
(zł/q)
planowane w okresie kredytowania
ilość
cena jednostkowa
(q)
(zł/q)
Produkcja roślinna w toku
Zapasy ogółem, w tym
pasze
środki do produkcji
zboża
Stado obrotowe
Należności, w tym:
dopłaty bezpośrednie
pozostałe, w tym
komentarz:
Środki pieniężne
wyszczególnienie
posiadana gotówka
rok bieżący/ kwota na dzień
(zł)
planowane w okresie kredytowania (zł)
środki pieniężne na rachunkach
komentarz:
Pozostały majątek (np. działki budowlane)
aktualna wartość rynkowa/ wg polisy
rodzaj
ubezpieczeniowej/ wg wyceny
rzeczoznawcy* (w zł)
obciążenie/ prawa osób trzecich
komentarz:
2/5
PRODUKCJA ROŚLINNA
Produkcja roślinna na sprzedaż
rok ubiegły
rodzaj
powierzzbiór
uprawy
chnia (ha)
(q)
cena
(zł)
powierzchnia(ha)
rok bieżący
zbiór
(q)
planowane w okresie kredytowania
powierzzbiór
cena
chnia (ha)
(q)
(zł)
cena
(zł)
razem
komentarz:
Produkcja zwierzęca
Produkcja zwierzęca
rok ubiegły
rodzaj
produktu
/inwentarza/
ilość (szt.
lub litry)
produkcja
jednost.
(kg lub
litry/szt.)
sprzeda
ż (zł)
rok bieżący
produkcj
ilość
a
sprzeda
(szt.
jednost.
ż (zł)
lub litry) (kg lub
litry/szt.)
planowane w okresie kredytowania
ilość (szt.
lub litry)
produkcja
jednost.
(kg lub
litry/szt.)
sprzedaż
(zł)
razem
komentarz:
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH
ZADŁUŻENIE Z TYTUŁU ZACIĄGNIĘTYCH KREDYTÓW, POŻYCZEK,
KREDYTOWYCH, UDZIELONYCH PORĘCZEŃ W INNYCH BANKACH
PRZYZNANYCH
LIMITÓW,
KART
kwota ogółem
nazwa instytucji
finansującej
Rodzaj
zobowiązania
kwota i waluta
wg umowy
aktualna kwota
pozostająca
do spłaty
okres
kredytowania
Miesięczna
rata
rodzaj
zabezpieczenia
INFORMACJA O UDZIELONYCH PORĘCZENIACH
kwota ogółem
nazwa instytucji
finansującej
imię i nazwisko kredytobiorcy
kwota i waluta
wg umowy
aktualna kwota
pozostająca do spłaty
okres kredytowania
INNE ZOBOWIĄZANIA NP. ALIMAENTY, Z TYTUŁU WYROKÓW SĄDOWYCH
rodzaj zobowiązania
kwota
3/5
Bilans uproszczony
AKTYWA
Ubiegły rok
analizowane okresy
okres
bieżący
Prognoza na okres
kredytowania
I. Majątek trwały
1. grunty
2. budynki
3. maszyny i urządzenia, śr. transportowe
4. stado podstawowe
II. Majątek obrotowy
1.
1.
2.
zapasy
3.
3.
4.
5.
5.
należności
stado obrotowe
środki pieniężne
Aktywa Razem
PASYWA
I. Kapitały własne
II. Kapitały obce
1. zobowiązania
- kredyty i pożyczki krótkoterminowe
- kredyty i pożyczki długoterminowe
- wobec dostawców
Pasywa Razem
3,
4/5
Rachunek wyników
A. Przychody ogółem (A=1+2+3+4)
1. przychody z tyt. produkcji zwierzęcej
2. przychody z tyt. produkcji roślinnej
3. dopłaty bezpośrednie
B. Koszty ogółem (B=1+2)
1. Koszty produkcji zwierzęcej
2. Koszty produkcji roślinnej
C. Koszty pośrednie
D. Koszty obsługi kredytów, w tym
Długoterminowych
Krótkoterminowych
E. Razem koszty (E=B+C+D)
F. Dochód z gospodarstwa (F=A-E)
G. Spłata kredytów długoterminowych
H. Dochód po spłacie kredytów (H=F-G)
I. Przychody spoza gospodarstwa
J. Koszty przychodów spoza gospodarstwa
K. Dochód spoza gospodarstwa (K=I-J)
L. Koszty utrzymania rodziny
M. Dochód dyspozycyjny (M=H+K-L)
Zyskowność z gospodarstwa [%] (F/A x 100%)
Na podstawie art. 15 ust.1, art. 47 ust. 2 Ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. nr 50, poz. 424, z późn
zm.) upoważniam Bank do:
1) wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a w Warszawie
do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań;
2) wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej SA z siedzibą w Warszawie („InfoMonitor”) informacji gospodarczych o
moich zobowiązaniach, w tym stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej SA i Związku
Banków Polskich;
3) do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o
moich zobowiązaniach.
Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie do
udostępniania InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia
wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł (dwieście złotych), jeżeli występuję jako konsument, albo 500
zł (pięćset złotych), jeżeli występuję jako przedsiębiorca lub braku danych o takim zadłużeniu.
Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje Bank może przekazać
do Systemu – Dokumenty zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich.
Bank, którego adres i siedziba podane są we wniosku o przyznanie kredytu/ pożyczki, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.), informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych we
wniosku. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania czynności
bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma
Pan/Pani prawo do dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest
dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości – przez GBW SA z siedzibą w Poznaniu oraz Banki
Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej moich danych osobowych w celu wykonania czynności wywołanych złożonym wnioskiem,
wykonania zawartej Umowy, oceny ryzyka kredytowego oraz w celach marketingowych.
Świadom(i) odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z art. 297 § 1 ustawy z dn.6.04.1997r (Dz.U. nr 88 poz. 553 z późn. zm.) kodeksu
karnego, oświadczam(y), że wszystkie informacje podane w niniejszym dokumencie są prawdziwe.
,
miejscowość, data
pieczęć i podpis Wnioskodawcy
5/5