Wzór podania o wydanie warunków technicznych wykonania

Siewierz, dn. …………………….
………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………….
………………………………….
(adres zamieszkania)
………………………………….
(telefon)
Zakład Usług Wodnych i Kanalizacyjnych
Siewierz, ul. Ściegna 9
Proszę
o
wydanie
warunków
technicznych
wykonania
przyłącza
kanalizacyjnego z mojej posesji połoŜonej w ………………………………. przy ulicy
………………………………… oznaczonej numerem ewidencji gruntu ………………………………..
Przeznaczenie włączanego obiektu:
a) budynek mieszkalny,
b) działalność gospodarcza.
Przewidywana ilość odprowadzanych ścieków ……………………… m3 miesięcznie
.
.………………………………………
(data i podpis)
Załączniki:
- aktualna mapa sytuacyjna, określającą usytuowanie nieruchomości względem
istniejących sieci: wodociągowej, kanalizacyjnej oraz innych obiektów i urządzeń
uzbrojenia terenu,
- aktualna mapa orientacyjna z zaznaczoną lokalizacją nieruchomości.
Mapy są dostępne w Starostwie Powiatowym w Będzinie.