Laser - zastosowanie w ginekologii operacyjnej

radiolog.pl
Laser - zastosowanie w ginekologii
operacyjnej
Zastosowanie technik operacyjnych z użyciem światła lasera staje się coraz bardziej
powszechne. Od ponad 40 lat trwają prace nad przystosowaniem laserów dla celów
medycznych. Różnorodność procesów patologicznych z zakresu ginekologii stwarza szanse
wielozakresowego wykorzystania lasera jako narzędzia terapeutycznego. Przytoczono
przykłady zastosowania laserów w leczeniu mięśniaków macicy, endometriozy, zespołu
PCOS, ciąży pozamacicznej. W artykule przytoczono podstawy biofizyczne oddziaływania
promienia generowanego przez laser z tkankami biologicznymi. Podano podstawową
klasyfikację laserów ze względu na ośrodek stały. Przytoczono raport z zastosowania lasera
diodowego dla potrzeb mikrolaparoskopii, w terapii ciąży pozamacicznej.
LASER - akronim Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (wzmacnianie światła
przez wymuszoną emisję promieniowania).
Podstawy biofizyczne interakcji światła lasera i tkanek
Niedługo po skonstruowaniu pierwszego lasera (1960 T. Maiman), rozpoczęto badania i próby
kliniczne nad przystosowaniem laserów dla celów medycznych. Podstawowym zadaniem lasera
jest generowanie promieniowania świetlnego o charakterze koherentnym, cechującym się jedną
długością fali, biegnących w tym samym czasie. Oddziaływanie światła lasera z tkanką biologiczną
zależy zarówno od mocy i energii lasera, jak również od właściwości tkanki docelowej - jej
temperatury, unaczynienia, zawartości wody, elektrolitów i lipidów. Zjawiska opisujące tą interakcje
to odbicie, transmisja, rozpraszanie promieniowania i jego absorpcja. Skutkiem dwóch ostatnich
jest generowanie energii cieplnej pod wpływem promienia lasera. Wraz ze wzrostem temperatury
zachodzi kolejno dezaktywacja układów enzymatycznych, bledniecie, koagulacja, osuszanie i
obkurczanie tkanki, aż do odparowania tkanki włącznie.
Lasery pod względem ośrodka czynnego możemy podzielić na lasery gazowe (laser argonowy,
laser CO, laser helowo-neonowy), na ciałach stałych (laser rubinowy, laser neodymowy YAG), na
cieczy (barwniki np. rodamina) oraz lasery półprzewodnikowe. Charakter ośrodka czynnego
decyduje o parametrach urządzenia oraz możliwych zastosowaniach.
W dziedzinie chirurgii, także chirurgii ginekologicznej do najbardziej rozpowszechnionych laserów
zaliczymy między innymi: laser Neodymowy (laser Irytowo-Glinowo-Granatowy, Nd:YAG) oraz
laser KTP o podwójnej częstotliwości - stosowane w termoterapii, czy laser CO cechujący się
stosunkowe dużym zakresem użytkowym, używany do cięcia i odparowania tkanek.
Termomyoliza - terapia mięśniaków macicy
Problem zmian o charakterze mięśniaków macicy dotyczy wedle różnych szacunków od kilku do
kilkunastu procent kobiet, pacjentek zarówno w wieku rozrodczym jak i pomenopauzalnym.
Obecnie znanych jest kilka metod terapeutycznych dotyczących tego procesu, od klasycznej
chirurgii, przez embolizacje naczyniową, na terapii z zastosowaniem ultradźwięków kończąc.
Ciekawą alternatywą wydaje się być terapia śródmiąższowa termoterapia z zastosowaniem światła
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
radiolog.pl
lasera (LITT - Laser-Induced Interstitial Thermotherapy). Badania nad zastosowaniem termoterapii
w leczeniu mięśniaków sięgają lat 80-tych ubiegłego wieku. Badania koncentrowały się na
zastosowaniu LITT w przypadkach dużych, głęboko osadzonych mięśniaków. Początkowo do
osiągnięcia stanu miolizy używano elektrod diatermicznych, jednakże wraz z rozpowszechnieniem
laserów terapeutycznych uznano lasery za preferowane źródło energii. Analiza porównawcza
powikłań metody diatermicznej i metody z użyciem lasera neodymowego o mocy 50-70 Wat
według Goldfarba wykazała zwiększenie odsetka ostrej martwicy, prowadzącej w rezultacie do
nasilonych objawów bólowych, gorączkowych i w efekcie wytworzenia zrostów. Użycie do tego celu
lasera o mocy 3 -5 Wat, lub laserów Diodowego / KTP według Chapman nie wydaje się być
obarczone tego rodzaju komplikacjami. Autorzy prac poświęconych tej metodzie zastrzegają
jednak stosowanie tej procedury u pacjentek > 40 roku życia, które negują chęć posiadania
potomstwa w przyszłości oraz konieczność doskonałego przeszkolenia operatora jak również
personelu pomocniczego - tak, aby procedury wykonywane były w sposób bezpieczny.
Zastosowanie terapii śródmiąższowej w zespole PCOS
Kolejnym procesem patologicznym, który stał się obiektem zainteresowania pionierów chirurgii
laserowej, jest zespół policystycznych jajników. Grupa klinicystów z Maternity and Child Healthcare
Hospital z ShenZhen (Chiny) zamieściła kilka miesięcy temu w American Journal of Obstetrics and
Gynecology pracę poświęconą ocenie przydatności terapii śródmiąższowej w przypadku pacjentek
cierpiących na brak owulacji w przebiegu niepodatnego na leczenie Klomifenem zespołu PCOS.
Procedurę wykonano u dziewiętnastu pacjentek, z użyciem ultrasonografii przezpochwowej. Po
wykonaniu zabiegów monitorowano poziomy hormonów, częstość występowania spontanicznej
owulacji oraz ilość ciąż. Pomimo iż kauteryzacja jajnika cechuje się dochodzącym nawet do 60%
odsetkiem udanego macierzyństwa, ryzyko tworzenia zrostów, krótki czas remisji oraz ryzyko
związane z koniecznością stosowania znieczulenia ogólnego skłoniły badaczy do podjęcia próby
zastosowania zabiegu z użyciem lasera. Procedurę wykonano z użyciem lasera neodymowego
YAG. W okresie sześciomiesięcznej obserwacji u 16 pacjentek zaobserwowano spontaniczne
owulacje. Mierzone w drugim, czwartym i szóstym miesiącu po zabiegu poziomy LH i testosteron
były znacząco niższe niż w okresie przedoperacyjnym - odpowiednio 5.87 +/- 2.04 IU/L versus
13.17 +/- 3.03 IU/L oraz 2.89 +/- 1.79 nmolU/l versus 5.49 +/- 3.23 nmolU/L. Również stosunek
LH/FSH uległ zmniejszeniu i wynosił po zabiegu 1.09 +/- 0.3 w porównaniu do 2.85 +/- 1.14. Sześć
z pośród 19 pacjentek zaszło w ciążę.Nie zanotowano znaczących powikłań pooperacyjnych.
Inne zastosowania
Użycie technik operacyjnych z wykorzystaniem laserów daje chirurgowi możliwość wyboru.
Możliwość użycia lasera jako precyzyjnego narzędzie tnącego (jak w przypadku ciąży
pozamacicznej) lub jako narzędzia służącego do odparowania zmiany, z minimalną traumatyzacją
okolicznych tkanek. Opisywano użycie lasera w przypadkach leczenia operacyjnego zmian
wewnątrzmacicznych, zespołu Ashermana, konizacji szyjki macicy, ablacji endometrium, ciąży
ektopowej czy endometriozy. W roku 2000 po raz pierwszy opisano zastosowanie lasera podczas
mikrolaparoskopii, z wykorzystaniem narzędzi o średnicy 1.2-3.3 milimetra. Zespół z Sao Paulo
University przedstawił opis przypadku pacjentki leczonej tą metodą z powodu ciąży ektopowej.
Udany zabieg prawostronnej salpingektomii przeprowadzono przez porty o średnicy 2mm, 2mm i 4
mm. Użyto precyzyjnego lasera diodowego, ograniczając tym samym możliwy obszar martwicy od
2 mm od punktu przyłożenia. Niewątpliwą zaletą zastosowania narzędzi o tak niewielkim rozmiarze
jest minimalizacja ryzyka przepukliny pooperacyjnej, przyśpieszony okres rekonwalescencji oraz
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
radiolog.pl
lepszy w porównaniu z metodą konwencjonalną efekt kosmetyczny.
Perspektywy
Większość autorów zajmujących się tematem zastosowania światła lasera podczas procedur
chirurgicznych podkreśla znaczenie rzetelnego szkolenia personelu. Bezpieczeństwo tak pacjentek
jak i personelu medycznego zależy od przestrzegania standardów pracy w otoczeniu lasera,
doświadczenia operatora oraz podstawowej wiedzy o oddziaływaniach lasera i tkanek ludzkiego
organizmu. Koszty sprzętu koniecznego do wykonywania procedur opisanych powyżej z pewnością
jeszcze przez długi czas będą limitować możliwości ich zastosowania. Nie mniej jednak gwałtowny
rozwój techniki wymusza na lekarzu klinicyście znajomość podstawowych procedur medycznych, w
których korzystamy z pomocy lasera, jak również znajomość zalet i ograniczeń tej metody.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3