ofertacenowa - przetargi.dzieciatkajezus.pl.

Oznaczenie sprawy: 140/ES/2009
Załącznik nr 1
.....................................
Pieczęć Wykonawcy
O F E R T A C E N O W A*1
Pełna nazwa i adres Wykonawcy...................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
tel. ………………………… faks: ……………………….. e-mail: ……………………………………………….
NIP: …………………………………………………… REGON: …………………………………………………
Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:
Pakiet nr 1 – zestawy kompatybilne z infiniti vision system
Lp Przedmiot zamówienia
1.
Jałowy, jednorazowy, zbiorczo
zapakowany zestaw materiałów do
operacji zaćmy metodą
fakoemulsyfikacji:
- kaniula do hydrodyssekcji 25G – 1szt
- obłożenia stolika i CPK 140x140 – 1szt
- obłożenie typu Mayo 55x105 – 1szt
- cystotom irygacyjny 25G – 1szt
- sączki – 1
- obłożenie pacjenta 140x160 z folia adh.
I2 torebkami – 1szt
- kaseta do oferowanego aparatu – 1
- osłonki na tipa 0,9 mm – 1
- nóż typu Slit HP 2,8 mm – 1
- nóż skośny 22,5' – 1
- osłonka plastikowa na oko – 1
- mikrogąbki – 1
- tip 0,9 mm ABS, 30' kelman - 1
- obłożenie na poręcze fotela – 1
- fartuchy – 3
- igła 19G25 – 2
- igła 25G25 – 2
- ocznik – 1
- gaziki 8x8 – 1
- przylepce – 1
- strzykawka 10 ml – 1
- strzykawka 20 ml – 1
- strzykawka 2 ml – 5
- ręcznik (do fartuchów) – 3
1
Ilość
kpl.
Cena
jednostkowa
netto w PLN
za kpl.
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
za kpl.
500
Zaleca się by umieszczać tylko pakiety, na które składana jest oferta
1
Wartość
brutto w PLN
Producent
nr kat, nr
certyfikatu CE*
Oznaczenie sprawy: 140/ES/2009
2.
Jałowy, jednorazowy, zbiorczo
zapakowany zestaw materiałów do
operacji zaćmy metodą
fakoemulsyfikacji:
- kaniula do hydrodyssekcji 25G – 1szt
- obłożenia stolika i CPK 140x140 – 1szt
- obłożenie typu Mayo 55x105 – 1szt
- cystotom irygacyjny 25G – 1szt
- sączki – 1
- obłożenie pacjenta 140x160 z folia adh.
I2 torebkami – 1szt
- kaseta do oferowanego aparatu – 1
- osłonki na tipa 0,9 mm Microsmooth
Ultra Small – 1
- nóż typu Slit HP2 2,2 mm – 1
- nóż skośny 22,5' – 1
- osłonka plastikowa na oko – 1
- mikrogąbki – 1
- 45° Kelman 0,9 mm ABS Mini-Flared
Tip - 1
- obłożenie na poręcze fotela – 1
- fartuchy – 3
- igła 19G25 – 2
- igła 25G25 – 2
- ocznik – 1
- gaziki 8x8 – 1
- przylepce – 1
- strzykawka 10 ml – 1
- strzykawka 20 ml – 1
- strzykawka 2 ml – 5
- ręcznik (do fartuchów) – 3
300
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Termin pierwszej dostawy w/w jałowych zestawów – do 6 tygodni od podpisania umowy
Wartość netto pakietu nr 1 wynosi: .......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 1 wynosi: ......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Pakiet nr 2
Lp Przedmiot zamówienia
1. retraktory tęczówkowe
Ilość
w szt.
Cena
jednostkowa
netto w PLN
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość
brutto w PLN
Producent
nr kat, nr
certyfikatu CE*
200
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 2 wynosi: .......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 2 wynosi: ......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
2
Oznaczenie sprawy: 140/ES/2009
Pakiet nr 3
Lp Przedmiot zamówienia
Ilość
w szt.
Cena
Cena
jednostkowa
netto w PLN
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość
brutto w PLN
Producent
nr kat, nr
certyfikatu CE*
witrektomy pneumatyczne
1. do witrektomii przedniej do aparatu
100
infiniti vision system
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 3 wynosi: .......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 3 wynosi: ......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Pakiet nr 4
Lp Przedmiot zamówienia
nóż mikrochirurgiczny skośny 22,5
1. stopnia
Ilość
w
szt.
Cena
jednostkowa
netto w PLN
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość
brutto w PLN
Producent
nr kat, nr
certyfikatu CE*
350
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 4 wynosi: .......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 4 wynosi: ......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Pakiet nr 5
Lp Przedmiot zamówienia
Filtry do podaży powietrza – sterylne
1. 20µm
Cena
jednostkowa
netto w PLN
Ilość
w szt.
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość
brutto w PLN
Producent
nr kat, nr
i
certyfikatu CE
200
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 5 wynosi: .......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 5 wynosi: ......................................... zł
Słownie: .....................................................................................................................................
3
Oznaczenie sprawy: 140/ES/2009
UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej nazwy handlowej
(własnej) produktu, producenta, nr katalogowego produktu, nr certyfikatu CE
(jeśli produkt posiada certyfikat CE) oraz kursu waluty (jeśli asortyment jest importowany).
KURS WALUTY (jeśli dotyczy): ............... (waluta) = ................ zł, wg kursu obowiązującego w NBP
w dniu .........................., tabela nr ....................
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
1. Zobowiązujemy się realizować dostawy zgodnie z zapisami § 3 i 4 umowy (załącznik nr 3 do SIWZ).
Dostawy częściowe w terminie do 7 dni od otrzymania zamówienia częściowego od Zamawiającego
(z zastrzeżeniem terminu pierwszej dostawy dotyczącej pakietu nr 1).
2. Okres gwarancji / przydatności do użycia wynosi: ............... m-cy (min. 12 m-cy) od daty
dostawy do Zamawiającego*;
3. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy
do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków
zawartych w SIWZ.
4. Akceptujemy warunki płatności.
5. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się w przypadku
wyboru naszej oferty podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym
przez Zamawiającego.
6. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia
szczegółowo opisanym w SIWZ.
7. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą
do siedziby Zamawiającego.
8.
Wadium wnieśliśmy w dniu ......................... w formie .........................................
(jeśli dotyczy)
9. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:
......................................................, tel. .........................................................
Nazwa Banku …………………………………………………………
nr konta bankowego Wykonawcy............................................................................................
NA FAKTURZE VAT NALEŻY PODAĆ:
- nr umowy, na podstawie której dostawa została wykonana;
- nazwę handlową (własną) produktu;
- nr katalogowy produktu zgodny z przedstawionym przez Wykonawcę w ofercie cenowej.
......................................dnia.............................
..................................................................
Miejscowość
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy)
4
Oznaczenie sprawy: 140/ES/2009
Załącznik Nr 2
...................................
(Pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O spełnieniu warunków art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku
Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. Nr 233 poz. 1655 z 2007r. z późniejszymi zmianami)
Nazwa i adres firmy .............................................................................................................
............................................................................................................................................
tel. ………………………… faks: ……………………….. e-mail: …………………………………….
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
dostawy materiałów i akcesoriów do operacji zaćmy
Zgodnie art. 22 ust. 1 oświadczam/y, iż:
1. posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2. posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem
technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawimy pisemne
zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób
zdolnych do wykonania zamówienia;
3. znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie
zamówienia;
4. nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie
art. 24 ustawy-Prawo zamówień publicznych
...........................................
......................................................
miejscowość, data
podpis osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy
5