Karta zgłoszenia do Zespołu Wychowania Przedszkolnego 2013-2014

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ZESPOŁU WYCHOWANIA
PRZEDSZKOLNEGO W KOBIELACH WIELKICH
NA ROK SZKOLNY 2013/2014
Uwaga:
Formularz należy złożyć w sekretariacie PSP w Kobielach Wielkich w terminie do dn. 29.03.2013 r.
Pieczęć szkoły i podpis osoby przyjmującej Kartę:
Tutaj wypełnia szkoła:
Formularz złożono dnia:
-
-
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Zespołu Wychowania Przedszkolnego w Kobielach Wielkich
DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA
Numer PESEL
Imiona
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Nazwisko
(dzień – miesiąc - rok)
ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA DZIECKA
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
Miejscowość
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
DANE MATKI / OPIEKUNKI DZIECKA
DANE OJCA / OPIEKUNA DZIECKA
Imię
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Nr
domu
Ulica
Kod
pocztowy
Nazwisko
Nr lokalu
Miejscowość
Ulica
Kod
pocztowy
Nr domu Nr lokalu
Miejscowość
Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne)
Telefony kontaktowe (dom, praca, komórka, inne)
Gdzie
Tel.
Gdzie
Tel.
Gdzie
Tel.
Gdzie
Tel.
Zakład pracy matki / opiekunki
Zakład pracy ojca / opiekuna
Nazwa
Nazwa
Ulica
Kod
pocztowy
Nr domu
Miejscowość
Ulica
Kod
pocztowy
Nr domu
Miejscowość
POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Dziecko będzie korzystać z posiłków:
Godziny pobytu dziecka
(zaznaczyć znakiem X właściwe kwadraty)
od godz. ……....
do godz. …..……..
1. śniadanie
3. podwieczorek
2. obiad
INFORMACJE O DZIECKU (zaznaczyć właściwe kwadraty)
1. Dziecko samotnej matki lub ojca (patrz: pouczenie)
2. Dziecko matki lub ojca, wobec których orzeczono znaczny lub
umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność
do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji
3. Dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej:
1. tak
2. nie
1. tak
2. nie
1. tak
2. nie
4. Dziecko zameldowane (wraz z rodzicem/rodzicami) na terenie Gminy Kobiele Wielkie
a) na pobyt stały
1. oboje rodzice
2. jeden rodzic
b) na pobyt tymczasowy od dn. ………………… do dn. …………………………
1. oboje rodzice
2. jeden rodzic
c) brak zameldowania na terenie Gminy Kobiele Wielkie
1. oboje rodzice
2. jeden rodzic
Potwierdzenie zameldowania przez Ewidencję Ludności w Urzędzie Gminy w Kobielach Wielkich
…………………………………………………..
data
…………………………………………………...
pieczęć i podpis
5. Dziecko, którego rodzeństwo zgłaszane jest
jednocześnie do ZWP
dwoje lub więcej rodzeństwa
jedno rodzeństwo
6. Dziecko posiadające rodzeństwo poniżej
16 roku życia:
dwoje lub więcej rodzeństwa
jedno rodzeństwo
7. Dziecko, którego rodzic/prawny opiekun jest zatrudniony
w wymiarze pełnego etatu lub studiuje w systemie dziennym
8. Dziecko, którego rodzic jest
oboje rodzice
jeden rodzic
oboje rodzice
jeden rodzic
oboje rodzice
jeden rodzic
co najmniej 0,5 etatu
zatrudniony w wymiarze
poniżej 0,5 etatu
9. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność (do 16 lat) oraz znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności (powyżej 16 lat)
10. Deklarowany pobyt dziecka w przedszkolu powyżej 5 godzin dziennie
11. Szczególna sytuacja rodzinna (np. dziecko niepełnosprawne, z orzeczeniem z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej,
rodzina korzystająca z pomocy GOPS)
12. Inne informacje o dziecku istotne dla jego funkcjonowania w przedszkolu (stałe choroby, wady rozwojowe dziecka,
kalectwo, alergie pokarmowe itp)
Deklaracja rodziców (opiekunów) dot. uczestnictwa dziecka w zajęciach wykraczających poza podstawę programowa
wychowania przedszkolnego.
Deklaruję udział mojego dziecka w następujących zajęciach:
- religia
tak
nie
- język angielski
tak
nie
- zajęcia logopedyczne
tak
nie
- gimnastyka korekcyjna
tak
nie
Oświadczenie rodziców / prawnych opiekunów
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 K.K. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że Dyrektor Szkoły w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego dostarczenia
dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie Zgłoszenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz celów związanych z realizacją przez ZWP zadań
edukacyjnych, wychowawczych i opiekuńczych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)
Data wypełnienia zgłoszenia
(dzień – miesiąc – rok)
Podpis matki / opiekunki
Podpis ojca / opiekuna
Sposób dokumentowania informacji zawartych w Karcie Zgłoszenia do ZWP:
(dokumentacja potrzebna przy składaniu Karty Zgłoszenia w sekretariacie szkoły)
1) Odpis aktu urodzenia dziecka (do wglądu)
2) Inna dokumentacja:
Do pkt. 1 - akt zgonu rodzica dziecka; odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie lub wyrok sądu o rozwodzie;
wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji; wyrok sądu rodzinnego dotyczący powierzenia
wykonywania władzy rodzicielskiej; zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności;
oświadczenie rodzica, że dziecko nie jest wychowywane wspólnie z drugim rodzicem (do wglądu);
Do pkt.2 - Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy
Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie
o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez ZUS/KRUS (do wglądu);
Do pkt. 3 - Postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej lub zaświadczenie z Powiatowego
Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej (do wglądu);
Do pkt. 6 - Akty urodzenia dzieci (do wglądu);
Do pkt. 7 – Oświadczenie o odbywaniu przez rodzica/opiekuna studiów dziennych (nazwa uczelni, rok studiów);
Do pkt. 8 - Oświadczenie o podstawie zatrudnienia rodzica/opiekuna (umowa o pracę na czas określony/nieokreślony),
wymiarze zatrudnienia i godzinach pracy rodzica/opiekuna;
w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej – oświadczenie rodzica/opiekuna o aktualnym wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej;
oświadczenie o prowadzeniu przez rodzica/opiekuna działalności rolniczej;
oświadczenie, że rodzic/opiekun nie pracuje;
Do pkt. 9 - Orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Powiatowy
Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności (do wglądu)
Do pkt.11 - Orzeczenia, opinie lub inne dokumenty potwierdzające stan faktyczny (do wglądu)
DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY / KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
z dnia ……………………………………….
Dyrektor Szkoły / Komisja zakwalifikował(a) / nie zakwalifikował(a) dziecko do ZWP
Podpisy Członków Komisji:
Podpis Dyrektora Szkoły: