Wniosek o zmiany w karcie paliwowej

Dotyczy:
[RRRR/MM/DD]
Umowy leasingu / po yczki
Numer
z dnia
[PROSIMY O WPISANIE DANYCH LEASINGOBIORCY LUB PO
/
/
YCZKOBIORCY]
NAZWA
ADRES
ULICA, NUMER LOKALU, KOD
POCZTOWY, MIEJSCOWO
ADRES E-MAILOWY
NR TEL. KONTAKTOWEGO
Wniosek o zmiany w umowie o wiadczenie usługi KARTA PALIWOWA /
WYDANIE DUPLIKATU KARTY PALIWOWEJ
Dotyczy pojazdu marki
o numerze rejestracyjnym
W zwi zku z:
[PROSIMY (*) NIEPOTRZEBNE SKRE
KRADZIE
LI
, WSTAWI
ZNAK „X’’ W WYBRANYM POLU]
/ ZAGUBIENIEM / ZNISZCZENIEM* KARTY PALIWOWEJ
ZATRZYMANIEM KARTY PRZEZ STACJ ORLEN
UTRAT NUMERU PIN (WEJ CIEM PRZEZ OSOB NIEUPRAWNION W POSIADANIE NUMERU PIN)
BLOKAD KARTY PO TRZYKROTNYM WPROWADZENIU BŁ DNEGO PIN-U
ZMIAN ZAPOTRZEBOWANIA
ZMIAN
NUMERU REJESTRACYJNEGO
Prosz o:
[PROSIMY WSTAWI
•
WYDANIE DUPLIKATU KARTY PALIWOWEJ
•
WYDANIE NOWEJ KARTY PALIWOWEJ
[PROSIMY (*) WYPEŁNI
•
ZNAK „X’ W WYBRANYM POLU]
TYLKO W PRZYPADKU ZMIANY NUMERU TELEFONU]
WYRA ENIE ZGODY NA ZMIANY W UMOWIE O WIADCZENIE USŁUGI KARTA PALIWOWA:
ZMNIEJSZENIE LIMITU
TELEFON DO WYSYŁKI PIN*
ZMIAN PAKIETU
z:
1.000 zł
2.000 zł
z:
CLASSIC
PREMIUM
Poprzedni:
na:
1.000 zł
2.000 zł
na:
CLASSIC
PREMIUM
Nowy:
UWAGA: W PRZYPADKU ZMIANY LIMITU KARTY LUB PAKIETU WYDAWANA JEST ODPŁATNIE NOWA KARTA PALIWOWA
Za dokonanie czynno ci obj tych niniejszym wnioskiem zobowi zujemy si ui ci opłat manipulacyjn w wysoko ci ustalonej w Umowie o
wiadczenie Usługi Karta Paliwowa.
[PROSIMY O CZYTELNY PODPIS
KORZYSTAJ CEGO/PO YCZKOBIORCY] ***
[RRRR/MM/DD]
DATA
/
/
PODPIS KORZYSTAJ CEGO
***Kto, składaj c zeznania maj ce słu y za dowód w post powaniu s dowym lub innym prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawd lub zataja prawd , podlega karze pozbawienia wolno ci do lat 3 na podst. art. 233 § 1 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88. poz. 553 z 1997 r z pó n. zm.).