Alergia kontaktowa – diagnostyka i postępowanie

Alergia kontaktowa – diagnostyka i postępowanie

Œpiewak
R. Alergia
kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
109
Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
Contact allergy – diagnosing and treatment
RADOS£AW ŒPIEWAK
Instytut Dermatologii w Krakowie
Streszczenie
Pojêcie „alergia kontaktowa” jest terminem k³opotliwym. W wiêkszoœci
podrêczników i s³owników fachowych (zarówno polskich, jak
i obcojêzycznych) nie jest ono definiowane lub jest traktowane jako
synonim alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (ACD). Jednak
stawianie znaku równoœci miêdzy tymi pojêciami nie jest uprawnione,
poniewa¿ pierwsze z nich oznacza nadwra¿liwoœæ na skutek
przestrojenia uk³adu immunologicznego, a drugie – narz¹dowe
(skórne) objawy tej nadwra¿liwoœci. Alergia kontaktowa wystêpuje
u oko³o 40% doros³ych, oraz u 20-30% dzieci i m³odzie¿y, natomiast
chorobowoœæ ¿yciowa na ACD wynosi oko³o 10%. Z³otym standardem
w diagnostyce alergii kontaktowej s¹ testy p³atkowe (syn.
naskórkowe). Zastosowanie testów p³atkowych zwiêksza szansê
prawid³owego rozpoznania ACD, ponad 20-krotnie skraca czas
oczekiwania na ostateczne rozpoznanie, zmniejsza koszty leczenia,
zwiêksza szansê powodzenia leczniczego, a zatem podnosi jakoœæ
¿ycia chorych. W leczeniu ACD, oprócz unikania kontaktu z haptenami,
ugruntowan¹ pozycjê maj¹ glikokortykosterydy i fototerapia. Aktualnie
do leczenia ACD wprowadza siê takrolimus.
S³owa kluczowe: alergia kontaktowa, alergiczne kontaktowe
zapalenie skóry, alergiczny wyprysk kontaktowy, diagnostyka, testy
p³atkowe, leczenie
Summary
The term “contact allergy” is somewhat problematic. Most textbooks
and medical (both Polish and foreign-language) dictionaries do not
define this term, or consider it synonymous with allergic contact
dermatitis (ACD). However, putting equation mark between these terms
is not justified: The term “contact allergy” denotes hypersensitivity as
the state of altered immune response, whereas the second term
describes symptoms of this hypersensitivity in the target organ (the
skin). Contact allergy affects 40% adults and 20-30% children and
adolescents, whereas the lifetime prevalence of ACD is around 10%.
The golden standard in the diagnosis of contact allergy is patch test
(epicutaneous test). Using patch tests increases the probability of
accurate ACD diagnosis, makes the time to final diagnosis over 20fold shorter, reduces the cost of treatment and increases chances for
achieving complete remission, thus improves patients’ quality of life. In
the treatment of ACD, in addition to allergen avoidance, corticosteroids
and phototherapy are well-established therapeutic modalities. At
present, tacrolimus is being implemented into ACD treatment.
Key words: contact allergy, allergic contact dermatitis, allergic
contact eczema, diagnosis, patch test, treatment
© Alergia Astma Immunologia, 2007, 12(3): 1-6
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/aai
Rados³aw Œpiewak
ul. Lentza 6/17, 31-312 Kraków
tel./fax (12) 636 00 51, e-mail: [email protected]
Nades³ano: 11.04.2007
Zakwalifikowano do druku: 21.06.2007
Motto
Everybody can apply a patch test.
Reading requires an expert.
(Testy p³atkowe mo¿e za³o¿yæ ka¿dy.
Do ich odczytania niezbêdny jest ekspert.)
Albert M. Kligman
wypowiedŸ zacytowana przez Nielsa Hjortha [1]
Alergia kontaktowa to swoista nadwra¿liwoœæ organizmu na substancje chemiczne o ma³ej masie cz¹steczkowej (hapteny) lub proteiny, indukowana przez bezpoœredni kontakt tych substancji ze skór¹. O zapocz¹tkowaniu odczynu zapalnego w alergii kontaktowej decyduje
rozpoznanie alergenu przez receptor swoistego limfocytu, do czego niezbêdne jest „pokazanie” alergenu limfocytowi przez komórkê prezentuj¹c¹ antygen (APC –
Antigen Presenting Cells). Przeciwcia³a nie wydaj¹ siê
odgrywaæ roli w inicjowaniu tego typu reakcji, co odró¿-
nia alergiê kontaktow¹ od innych typów reakcji alergicznych na proteiny i inne substancje wielkocz¹steczkowe
(alergia atopowa, w tym wyprysk atopowy).
Tradycyjnie terminy „alergiczne kontaktowe zapalenie
skóry” i „alergiczny wyprysk kontaktowy” stosowane s¹
zamiennie. Jednak zgodnie z sugesti¹ Komitetu ds. Nomenklatury Œwiatowej Organizacji Alergii (World Allergy
Organization – WAO), termin „wyprysk” (eczema) powinien byæ zastrze¿ony dla wyprysku atopowego (stan zapalny skóry powstaj¹cy w wyniku swoistej reakcji alergicznej na substancje wielkocz¹steczkowe, w której istotn¹ rolê odgrywaj¹ swoiste przeciwcia³a IgE), natomiast
w nazewnictwie pozosta³ych egzogennych nieinfekcyjnych
odczynów zapalnych skóry (zarówno alergicznych, jak i niealergicznych) zaleca siê stosowanie terminu „zapalenie
skóry” (dermatitis) [2]. Terminologia stosowana w niniejszym artykule dostosowana zosta³a do zaleceñ Komitetu
ds. Nomenklatury WAO. Jednak w codziennym jêzyku
110
lekarzy terminy „wyprysk” i „zapalenie skóry” u¿ywane
s¹ zamiennie, a zmiana tego nawyku mo¿e okazaæ siê
trudna. W Polsce (i nie tylko) spor¹ popularnoœci¹ wœród
lekarzy ciesz¹ siê sprzeczne z intencj¹ Komitetu WAO
terminy „atopowe zapalenie skóry” oraz „alergiczny wyprysk kontaktowy”. Poza tym, termin „zapalenie skóry”
sk³ada siê z 6 sylab, a s³owo „wyprysk” tylko z dwóch, co
zapewne tak¿e wp³ywa na preferencje osób u¿ywaj¹cych
tych terminów. Równie¿ w oficjalnych publikatorach Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej
oraz Œwiatowej Organizacji Alergii nadal spotyka siê niezalecan¹ terminologiê, np. „contact eczema” (wyprysk
kontaktowy).
Definicje pojêæ stosowanych w niniejszym artykule
podaje tabela I. Pojêcie „alergia kontaktowa” jest terminem k³opotliwym, jako ¿e w wiêkszoœci podrêczników
i s³owników fachowych (zarówno polskich, jak i obcojêzycznych) nie jest ono definiowane lub jest traktowane
jako synonim alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Stawianie znaku równoœci miêdzy pojêciami „alergia
kontaktowa” i „alergiczne kontaktowe zapalenie skóry”
nie jest uprawnione. Relacjê miêdzy tymi terminami mo¿na raczej przyrównaæ do relacji miêdzy alergi¹ atopow¹
(nadwra¿liwoœæ na skutek przestrojenia uk³adu immunologicznego) a alergicznym nie¿ytem nosa czy pokrzywk¹
atopow¹ (narz¹dowe objawy nadwra¿liwoœci).
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest najczêstszym, jednak nie jedynym, objawem narz¹dowym alergii
kontaktowej. Alergia kontaktowa mo¿e tak¿e objawiaæ
siê powstawaniem zmian chorobowych w obrêbie jamy
ustnej (allergic contact stomatitis) [3,4], spojówek
(allergic contact conjunctivitis) [5,6], pochwy (allergic
vaginitis) [7,8], a ponadto mo¿e objawiaæ siê w formie
reakcji ogólnoustrojowych [9,10]. Alergi¹ kontaktow¹ wyjaœnia siê niektóre przypadki odrzucania implantów ortopedycznych [11,12] i stomatologicznych [12], rozruszników serca [14,15] oraz stentów naczyniowych [16]. Sugeruje siê ponadto, ¿e alergia kontaktowa mo¿e byæ przyczyn¹ pokrzywki [17,18], astmy [19] i alergicznego nie¿ytu nosa [20]. W œwietle powy¿szych faktów, bardziej
logiczne wydaje siê zatem definiowanie alergii kontaktowej jako stanu przestrojenia uk³adu immunologicznego
z gotowoœci¹ do reakcji alergicznej na substancje drobnocz¹steczkowe, zaœ alergicznego kontaktowego zapalenia skóry jako jednej z postaci narz¹dowych zapalenia alergicznego na pod³o¿u alergii kontaktowej. Dalsza czêœæ
artyku³u poœwiêcona jest alergii kontaktowej oraz alergicznemu kontaktowemu zapaleniu skóry, jako najczêstszej postaci klinicznej alergii kontaktowej. Inne postaci
narz¹dowe zostan¹ pominiête, poniewa¿ wiedza na ich
temat jest bardzo ograniczona.
Epidemiologia alergii kontaktowej
Alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 40% doros³ych,
oraz u 20-30% dzieci i m³odzie¿y. W jednym z nielicznych
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
Tabela I. Definicje stosowane w artykule
Alergia kontaktowa (contact allergy) to swoista nadwra¿liwoœæ organizmu na substancje chemiczne o ma³ej masie cz¹steczkowej lub
(rzadziej) proteiny, indukowana przez bezpoœredni kontakt tych substancji ze skór¹, w której przebiegu czynnikiem decyduj¹cym o inicjacji odczynu zapalnego jest rozpoznanie przez receptor limfocytu
alergenu znajduj¹cego siê na powierzchni komórki prezentuj¹cej
antygen.
Zapalenie skóry (dermatitis), synonim „wyprysk” (eczema) to zespó³
polimorficznych wykwitów skórnych w przebiegu zapalenia, charakteryzuj¹cy siê w fazie ostrej obecnoœci¹ rumienia i pêcherzyków,
a w fazie przewlek³ej suchoœci¹, lichenizacj¹ oraz pêkaniem skóry.
W badaniu mikroskopowym charakterystyczny dla ostrego wyprysku
jest stan g¹bczasty (spongioza) – miêdzykomórkowy obrzêk naskórka, który powoduje naprê¿enie i rozrywanie po³¹czeñ miêdzy keratynocytami, co ostatecznie prowadzi do powstania „mikropêcherzyków”.
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (Allergic Contact Dermatitis, ACD), synonim „alergiczny wyprysk kontaktowy” (allergic contact
eczema), to stan zapalny skóry powstaj¹cy w miejscu kontaktu z substancj¹ chemiczn¹ o ma³ej masie cz¹steczkowej lub protein¹ u osoby z alergi¹ kontaktow¹ na dan¹ substancjê.
Systemowe alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (systemic
allergic contact dermatitis), to stan zapalny skóry powstaj¹cy po
systemowym podaniu substancji (np. leku) na który wczeœniej na
skutek kontaktu ze skór¹ rozwinê³a siê alergia kontaktowa [54].
Hapten to substancja drobnocz¹steczkowa, która cechuje siê w³aœciwoœciami antygenowymi, ale nie immunogennymi. Hapten mo¿e
staæ siê immunogenem (substancj¹ zdoln¹ do wywo³ania uczulenia)
po po³¹czeniu z bia³kiem [63].
Lichenizacja (lichenification) to zapalne zgrubienie skóry, w wyniku
którego dochodzi do uwydatnienia naturalnej rzeŸby skóry i pog³êbienia fa³dów.
badañ populacji generalnej, alergiê kontaktow¹ rozumian¹ jako dodatni wynik testu p³atkowego (zobacz ni¿ej)
z co najmniej jednym haptenem z serii „Standard Europejski” stwierdzono u 40% badanych, w tym u 50% kobiet
i 30% mê¿czyzn [21]. Rozpowszechnienie alergii kontaktowej u dzieci w krajach rozwiniêtych szacowane jest na
21-36% [22]. Polska nie wyró¿nia siê w tym zakresie –
dodatnie odczyny w testach p³atkowych stwierdzono
u 21,6% uczniów szkó³ podstawowych w wieku 13-15 lat
[23] oraz u 28,1% uczniów szkó³ zawodowych w wieku
18-19 lat [24].
Najczêœciej uczulaj¹ce hapteny
W Polsce, podobnie jak w ca³ej Europie, najczêœciej
wystêpuje alergia kontaktowa na nikiel, tiomersal oraz substancje zapachowe. Uczulenie na nikiel stwierdza siê
u 13-17% doros³ych [21,25], 10% m³odzie¿y [24] i 7-9%
dzieci [22,23]. Kobiety uczulaj¹ siê na nikiel bez ma³a 4 razy
czêœciej ni¿ mê¿czyŸni (20,4% kobiet w porównaniu do 5,8%
mê¿czyzn) [21]. Mo¿e to wynikaæ zarówno z odrêbnoœci
fizjologicznych, jak i z odmiennoœci nara¿enia na hapteny
[26]. Alergia na nikiel dotyczy ponad 60 milionów obywateli Unii Europejskiej i stanowi istotne wyzwanie dla zdrowia publicznego [27]. Waga tego problemu znalaz³a odbicie miêdzy innymi w obowi¹zuj¹cej na terenie Unii Euro-
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
pejskiej tzw. „Dyrektywie niklowej”, która zostanie szerzej
omówiona na koñcu niniejszego artyku³u.
Kolejnym w rankingu czêstoœci haptenem jest tiomersal
(syn. timerosal, mertiolat). Jest on stosowany jako konserwant w szczepionkach, kosmetykach i innych produktach. Obecnoœæ dodatniego testu p³atkowego z tiomersalem obserwowano u 5% doros³ych Niemców [21]. Nie
posiadamy danych na temat rozpowszechnienia alergii
kontaktowej na tiomersal wœród doros³ych Polaków. Wiadomo natomiast, ¿e stwierdzono j¹ u 8,0% dzieci [23] oraz
18,5% m³odzie¿y [24]. Ró¿nicê miêdzy dzieæmi a m³odzie¿¹ mo¿na t³umaczyæ postêpuj¹cym przestrajaniem
uk³adu immunologicznego miêdzy 13. a 18. rokiem ¿ycia,
w trakcie kolejnych szczepieñ obowi¹zkowych z zastosowaniem szczepionek konserwowanych tiomersalem. Co
ciekawe, stwierdzana w testach skórnych nadwra¿liwoœæ
na tiomersal wydaje siê nie powodowaæ objawów skórnych. Mimo powszechnoœci dodatnich odczynów na tiomersal i masowego wykonywania programu szczepieñ
profilaktycznych, opisano zaledwie pojedyncze przypadki
odczynów alergicznych na ten konserwant. Niepo¿¹dane
reakcje poszczepienne wystêpowa³y u osób uczulonych
tylko w przypadku podskórnego podania szczepionki, ale
nie po zalecanym przez producentów podaniu domiêœniowym. W badaniach prospektywnych osób z alergi¹ kontaktow¹ na tiomersal, ¿adna z nich nie wykazywa³a objawów niepo¿¹danych po podaniu szczepionki zawieraj¹cej
ten konserwant [28,29]. Równie¿ w przytoczonych badaniach w³asnych ¿adna z osób z dodatnim odczynem na
tiomersal nie mia³a odczynów poszczepiennych, ani nie
zg³asza³a jakichkolwiek problemów po kontakcie skóry
z preparatami zawieraj¹cymi tiomersal (p³yny do p³ukania soczewek kontaktowych, p³yny do higieny intymnej)
[24]. Obserwacje te zwracaj¹ uwagê na kwestiê istotnoœci klinicznej dodatniego testu p³atkowego, co zostanie
szerzej omówione w dalszej czêœci artyku³u.
W przytoczonych wczeœniej badaniach niemieckich,
czêœciej od niklu uczula³y substancje zapachowe
(fragrance mix), na które zareagowa³o ³¹cznie 15,9% badanych (20,2% kobiet i 11,7% mê¿czyzn) [21]. Jednak
pod nazw¹ „substancje zapachowe” w Standardzie Europejskim kryje siê nie jeden hapten, lecz mieszanina 8 najczêœciej uczulaj¹cych sk³adników perfum. Zestaw „Standard Europejski” obok niklu, tiomersalu i substancji zapachowych zawiera jeszcze 23 inne hapteny najczêœciej
uczulaj¹ce na naszym kontynencie (³¹cznie 26 haptenów).
Epidemiologia alergicznego kontaktowego zapalenia
skóry
Dane na temat rozpowszechnienia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry (ACD) w populacji generalnej s¹ bardzo sk¹pe. Zapadalnoœæ na ACD w Niemczech
ocenia siê na 1,8-7 nowych przypadków na 1000 mieszkañców rocznie [30]. Gdyby przenieœæ tê obserwacjê na
realia naszego kraju, liczba osób zapadaj¹cych ka¿dego
111
roku w Polsce na ACD wynosi³aby co najmniej 64 tys.
(mowa tylko o nowych przypadkach choroby). Badaj¹c
chorobowoœæ wœród m³odych polskich doros³ych (18-19
lat) autor stwierdzi³ wystêpowanie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u 1,6% (chorobowoœæ punktowa
– objawy obecne w chwili badania), wystêpowanie objawów ACD w roku poprzedzaj¹cym badanie zg³asza³o
8,9% (chorobowoœæ roczna), a w ci¹gu ca³ego ¿ycia –
10,9% (chorobowoœæ ¿yciowa). Czêstoœæ dodatnich odczynów w testach p³atkowych wynios³a w tej grupie 28,1%
[31]. Porównywalne wskaŸniki epidemiologiczne uzyskano
w reprezentatywnej grupie duñskich nastolatków, gdzie
chorobowoœæ punktowa wynios³a 0,7%, zaœ chorobowoœæ
¿yciowa – 7,2% [32].
Obraz kliniczny
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry cechuje siê
sekwencyjnym wystêpowaniem wykwitów skórnych, które w miarê postêpu procesu chorobowego zanikaj¹ lub
ulegaj¹ przemianom, a jednoczeœnie dochodzi do powstania wykwitów wtórnych. Wyprysk ostry dzieli siê na 5 faz
[33]:
1. Faza rumieniowo-obrzêkowa – zapalna wysiêkowa
reakcja naczyniowa objawiaj¹ca siê zaczerwienieniem i obrzêkiem skóry nara¿onej na kontakt z haptenem. W okolicach cechuj¹cych siê obecnoœci¹
w skórze w³aœciwej luŸnej tkanki ³¹cznej (np. powieki) obrzêk mo¿e byæ bardzo znaczny.
2. Faza wysiêkowa – dochodzi do erozji powierzchni
skóry i s¹czenia. Erozje powstaj¹ na skutek pêkania
pokrywy drobnych pêcherzyków, które powstaj¹ w
naskórku w przebiegu reakcji zapalnej („stan g¹bczasty”).
3. Faza strupienia – wydzielina s¹cz¹ca siê z nad¿erek
zasycha na powierzchni skóry tworz¹c strupy. Zwykle s¹ one ¿ó³tawe i przezroczyste, jednak w przypadku wtórnej infekcji strupy mog¹ byæ ropne, a na
skutek miejscowych krwawieñ mog¹ przybieraæ barwê czerwon¹ lub czarn¹.
4. Faza z³uszczania – w zwi¹zku ze sta³¹ odnow¹ naskórka i przemieszczaniem keratynocytów na powierzchniê dochodzi do „oczyszczenia” naskórka
z alergenu. W miarê regeneracji dochodzi do stopniowego oddzielenia i z³uszczenia uszkodzonych
warstw naskórka.
5. Faza gojenia („rumieñ resztkowy”) – utrzymywanie
siê rumienia w miejscu wczeœniejszych ostrych zmian
zapalnych.
Obraz kliniczny wyprysku przewlek³ego znacznie ró¿ni
siê od opisanego wy¿ej wyprysku ostrego. Przewlek³e alergiczne kontaktowe zapalenie skóry mo¿e byæ kontynuacj¹ zapalenia ostrego, jednak nie zawsze musi byæ poprzedzone faz¹ ostr¹. Przewlek³y stan zapalny podtrzymywany jest przez powtarzany kontakt z haptenem. Obraz kliniczny i histologiczny przewlek³ego ACD jest zró¿-
112
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
nicowany. W obrêbie zgrubia³ego naskórka stwierdza siê
cechy przyspieszonego i nieprawid³owego rogowacenia
(akantoza, hiperkeratoza lub parakeratoza). Charakterystyczne jest zjawisko tzw. „synchronicznego polimorfizmu” – rumieñ, pêcherzyki, nad¿erki, strupy, z³uszczanie
i zapalne zgrubienie warstwy rogowej pojawiaj¹ w obrêbie danego ogniska jednoczeœnie. Obecnoœæ mediatorów
zapalnych stymuluje proliferacjê komórkow¹ w obrêbie
skóry, której klinicznym objawem jest lichenizacja (patrz
definicja w tabeli I). Charakterystyczne dla przewlek³ego
ACD jest pojawianie siê nowych ognisk chorobowych
w innych okolicach cia³a, jako wtórny efekt uczulenia.
Alergia kontaktowa a wyprysk powietrznopochodny
Wyprysk powietrznopochodny (airborne dermatitis)
to kontaktowe zapalenie skóry spowodowane przez substancje zawieszone w powietrzu, takie jak: py³y organiczne i nieorganiczne, aerozole lub rozpuszczone w powietrzu lotne olejki eteryczne [34,35]. Substancje te osadzaj¹
siê na skórze ods³oniêtych okolic cia³a, prowokuj¹c typowy obraz kontaktowego zapalenia skóry [36,37]. Okreœlenie „wyprysk powietrznopochodny” nie implikuje patomechanizmu, który mo¿e byæ alergiczny lub podra¿nieniowy [38,39]. Jak z tego wynika, wyprysk powietrznopochodny mo¿e byæ tak¿e wynikiem alergii kontaktowej
na hapteny zawieszone w powietrzu. Opisano miêdzy innymi wyprysk powietrznopochodny na pod³o¿u alergii
kontaktowej na nikiel [40], barwniki [41], propolis [42],
leki [43], roœliny [44,45], antygeny œrodowiskowych bakterii i grzybów pleœniowych [46]. Wyprysk powietrznopo-
chodny twarzy mo¿e sprawiaæ trudnoœci rozpoznawcze,
szczególnie ³atwo pomyliæ go z tr¹dzikiem ró¿owatym oraz
fotoalergicznym kontaktowym zapaleniem skóry [40].
Diagnostyka – wywiad i badanie lekarskie
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nale¿y zawsze
podejrzewaæ w przypadku wystêpowania ostrych lub przewlek³ych zmian zapalnych skóry o cechach opisanych
wczeœniej, których lokalizacja ograniczona jest do konkretnej okolicy (wyj¹tek stanowi systemowe alergiczne
kontaktowe zapalenie skóry) lub prowokowanych przez
kontakt z okreœlonymi substancjami. Poniewa¿ obraz kliniczny oraz przebieg choroby nie zawsze s¹ jednoznaczne, w diagnostyce ró¿nicowej nale¿y wykluczyæ szereg
innych zapalnych chorób skóry o etiologii infekcyjnej i nieinfekcyjnej (tab. II).
Pierwszym etapem diagnostyki ACD jest dok³adny
wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. W wywiadzie
nale¿y zwróciæ szczególn¹ uwagê na przebieg choroby
i okolicznoœci powstawania zmian (praca, hobby, nowe
ubranie, przebywanie w okreœlonych miejscach i sytuacjach, stosowanie leków itp.). Wymienione czynniki nale¿y równie¿ rozwa¿yæ w odniesieniu do najbli¿szego otoczenia. Pacjent mo¿e uczulaæ siê na przyk³ad na kosmetyki lub leki stosowane przez partnera seksualnego, œrodki do pielêgnacji dzieci, kleje i farby stosowane przez
ma³¿onka-modelarza, hapteny miejsca pracy „przemycane” do otoczenia chorego na ubraniu, skórze i w³osach
domowników itp. [45].
Tabela II. Diagnostyka ró¿nicowa alergicznego kontaktowego zapalenia skóry
Kontaktowe zapalenie skóry
z podra¿nienia (syn. toksyczne
kontaktowe zapalenie skóry)
W wywiadzie kontakt z substancjami o dzia³aniu dra¿ni¹cym. Zmiany zapalne ograniczone do miejsca kontaktu.
Wystêpowanie podobnych zmian u innych osób nara¿onych na te same czynniki. Testy p³atkowe ujemne lub odczyn
charakterystyczny dla reakcji podra¿nieniowej. Uwaga: Nie wykonuje siê testów z substancjami ¿r¹cymi.
Wykonanie testów p³atkowych z substancjami potencjalnie dra¿ni¹cymi lub toksycznymi nale¿y zawsze
skonsultowaæ z toksykologiem
Wyprysk atopowy
Lokalizacja zmian typowa dla wieku (g³owa u ma³ych dzieci, okolice zgiêciowe stawów koñczyn u m³odzie¿y i doros³ych), spe³nione kryteria Hanifina i Rajki. Potwierdzenie alergii IgE-zale¿nej, wspó³wystêpowanie chorób atopowych. Uwaga: wyprysk atopowy i alergiczne kontaktowe zapalenie skóry mog¹ wspó³istnieæ
Grzybica
Zmiany obr¹czkowate (stan zapalny na obwodzie, wygasanie w czêœci œrodkowej), szerz¹ce siê obwodowo. Rozstrzyga badanie mikologiczne bezpoœrednie lub hodowla
„Mykidy”
Podejrzenie mykidu mo¿e nasuwaæ obecnoœæ wyprysku tylko na jednej rêce. Rozstrzyga badanie mikologiczne
bezpoœrednie lub hodowla ze stwierdzonego ogniska grzybiczego (najczêœciej stopy). W samym ognisku uznawanym za „wyprysk” zwykle nie stwierdza siê czynnika zakaŸnego, poniewa¿ jest ono wyrazem wtórnej alergizacji na
alergeny grzybów chorobotwórczych
Wyst¹pienie zmian ograniczone do miejsca zadzia³ania obu czynników: alergenu oraz promieniowania (zwykle
UVA). Ujemne „klasyczne” testy p³atkowe, dodatnie testy fotokontaktowe
Wyprysk fotoalergiczny
i fototoksyczny
Inne fotodermatozy (wielopostaciowe osutki œwietlne,
zmiany skórne w toczniu)
Odrêbnoœci morfologiczne oraz przebieg choroby. Ujemne testy p³atkowe. Obni¿ona tolerancja promieniowania
UV (minimal erythema dose – MED)
Tr¹dzik ró¿owaty
Obecnoœæ grudek i teleangiektazji. Uwaga: tr¹dzik ró¿owaty mo¿e wspó³istnieæ z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry (m. in. wtórne uczulenie na leki przeciwtr¹dzikowe).
Wyprysk ³ojotokowy
Lokalizacja w tzw. „okolicach ³ojotokowych”: twarz, okolica mostkowa i miêdzy³opatkowa, cechy nasilonego ³ojotoku.
Uwaga: wyprysk ³ojotokowy mo¿e wspó³istnieæ z alergicznym kontaktowym zapaleniem skóry. Niektórzy autorzy
wrêcz uznaj¹ wyprysk ³ojotokowy za formê alergii kontaktowej na antygeny dro¿d¿aka Malassezia furfur [47].
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
W trakcie badania nale¿y dok³adnie obejrzeæ ca³¹ powierzchniê skóry pacjenta, poniewa¿ czêsto chorzy skupiaj¹ siê tylko na zmianach widocznych dla otoczenia (np.
wyprysk twarzy lub r¹k). Tymczasem zbadanie stóp mo¿e
ujawniæ alergiczne kontaktowe zapalenie skóry stóp (np.
w alergii na hapteny obuwia) lub zaka¿enie grzybicze stóp,
które mo¿e wyjaœniaæ etiologiê wyprysku na rêkach (tzw.
mykid – reakcja alergiczna na antygeny grzybów chorobotwórczych z odleg³ego ogniska zaka¿enia). W zbieraniu wywiadu oraz podczas badania mo¿e siê przydaæ prosty indeks MOAHLFA (tab. III), który wprawdzie zosta³
stworzony z myœl¹ o standaryzacji badañ populacyjnych
[25,48], jednak mo¿e byæ tak¿e pomocny w organizowaniu struktury wywiadu i badania konkretnego pacjenta.
Tabela III. Indeks MOAHLFA (wg [25,48], zmodyfikowane)
Rozwiniêcie akronimu
Objaœnienie
Male
P³eæ badanej osoby
Occupational dermatitis Zwi¹zek zapalenia skóry z nara¿eniem zawodowym
Atopic eczema
ObecnoϾ wyprysku atopowego
Hand dermatitis
Obecnoœæ wyprysku r¹k
Leg dermatitis
ObecnoϾ wyprysku podudzi
Face dermatitis
ObecnoϾ wyprysku na twarzy
Age 40+
Wiek powy¿ej 40 r.¿.
113
konanie testów p³atkowych polega na aplikacji na skórê
okreœlonej iloœci haptenu na 48 h i obserwacji reakcji skórnej w œciœle okreœlonych odstêpach czasowych, zwykle
po 2, 3 i 4 dniach [56]. Dodatkowy odczyt po 7 dniach
mo¿e ujawniæ 10% odczynów dodatnich, które we wczeœniejszych odczytach by³y ujemne. Do typowych haptenów, na które pozytywizacja mo¿e zachodziæ póŸniej ni¿
po 4 dniach nale¿¹ neomycyna, piwalan tiksokortolu oraz
nikiel [57,58]. W swojej istocie test p³atkowy polega na
wywo³aniu ACD w œciœle kontrolowanych warunkach i na
bardzo ograniczonej powierzchni skóry (mniej ni¿ 1 cm2).
Pojawienie siê odczynu zapalnego (czyli reprodukcja wyprysku) w miejscu aplikacji potwierdza nadwra¿liwoœci
badanej osoby na dany hapten (ryc. 1). Wynika st¹d, ¿e
skórne testy p³atkowe s¹ zarazem testem przesiewowym
i prób¹ prowokacyjn¹ w narz¹dzie docelowym, przy czym
tê próbê prowokacyjn¹ mo¿na wykonaæ jednoczeœnie z kilkudziesiêcioma haptenami. Aby otrzymaæ porównywalny zakres informacji np. w alergicznym nie¿ycie nosa,
konieczne by³oby wykonanie zarówno punktowych testów
skórnych, jak i wykonanie serii prowokacji nosowych
z wszystkimi testowanymi alergenami.
Trudnoœci diagnostyczne
Niekiedy obraz kliniczny ACD nie jest typowy, a rozpoznanie stanowi spore wyzwanie dla lekarza. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry mo¿e byæ wik³ane pojawieniem siê innej choroby (np. tr¹dzik sterydowy jako
skutek przewlek³ej miejscowej kortykoterapii alergicznego zapalenia skóry twarzy) [49], mo¿e byæ tak¿e wtórnym powik³aniem miejscowego leczenia innej choroby
skóry [50]. Nie mo¿na tak¿e zapominaæ o mo¿liwoœci
wspó³wystêpowania chorób skóry jako zjawisk niezale¿nych, na przyk³ad ACD i ³uszczycy. Zjawisko to nie jest
rzadkie, jako ¿e ACD mo¿e wystêpowaæ u co najmniej
10% chorych na ³uszczycê, a przewlek³e leczenie miejscowe dodatkowo sprzyja rozwojowi alergii kontaktowej
[51]. Stwierdzenie ACD w przebiegu ³uszczycy jest trudne do rozpoznania, poniewa¿ w obrêbie ognisk wyprysku
mog¹ rozwijaæ siê wykwity ³uszczycowe (zjawisko izomorficzne Köbnera), maskuj¹c objawy charakterystyczne dla ACD. Zjawisko to zachodzi równie¿ w trakcie testów p³atkowych – w obrêbie dodatnich odczynów w ci¹gu kilku dni pojawiaj¹ siê wykwity ³uszczycowe [52].
Testy p³atkowe
Test p³atkowy (synonim: test naskórkowy) pozostaje
metod¹ z wyboru i „z³otym standardem” w diagnostyce
alergicznego kontaktowego zapalenia skóry [53-55]. Wy-
Ryc. 1. Testy p³atkowe w trakcie (a) i tu¿ po (b) zdjêciu plastrów,
2 dni od za³o¿enia. Widoczny dodatni (++) odczyn na nikiel (N)
oraz silnie dodatni (+++) odczyn na mieszankê zapachow¹ (F).
Po 3 dniach od za³o¿enia (c) potwierdza siê poprzednia obserwacja odnoœnie reakcji na nikiel i mieszankê zapachow¹, ponadto w obrêbie obszaru testowego z parafenylodwuamin¹ (P) pojawia siê niewielki odczyn (?+). Po 4 dniach (d) widoczne dalsze
nasilenie odczynu na nikiel (+++), nast¹pi³a równie¿ pozytywizacja odczynu na parafenylenodwuaminê (+). W testach zastosowano komory IQ Chamber (Chemotechnique Diagnostics).
Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii w Krakowie
Korzyœci ze stosowania testów p³atkowych
Wykonanie testów p³atkowych u chorych z podejrzeniem ACD znamiennie zmniejsza koszty leczenia i poprawia jakoœæ ¿ycia, a ponadto zwiêksza odsetek chorych,
u których mo¿liwe jest ustalenie ostatecznego rozpoznania (w wielooœrodkowych badaniach amerykañskich: z 69%
do 88%) oraz ponad 20-krotnie skraca czas oczekiwania
114
na ostateczne rozpoznanie (przeciêtnie z 175 do 8 dni)
[59]. Wyniki testów p³atkowych pomagaj¹ unikaæ nara¿enia na zidentyfikowane hapteny, a tym samym pomagaj¹ ograniczaniu objawów chorobowych. W przytoczonych wczeœniej badaniach amerykañskich zredukowanie
objawów chorobowych o 75% lub wiêcej by³o mo¿liwe
u 66% chorych zbadanych za pomoc¹ testów p³atkowych,
w porównaniu do 51% osób, u których testów nie wykonano [59]. Swoistoœæ i czu³oœæ testów p³atkowych zale¿y
od zastosowanych haptenów, z regu³y mieszcz¹c siê w zakresie od 70% do 80% [60]. Równie¿ powtarzalnoœæ testu zale¿y od rodzaju haptenu i jest wysoka m. in. w przypadku kortykosterydów (powtarzalnoœæ 66-100%) i niklu
(80%), a stosunkowo niska dla formaldehydu (40%)
[61,62]. Co wa¿ne, czu³oœæ testu zale¿y od zastosowanego systemu aplikacji („plastry”), o czym bêdzie mowa
dalej.
Wskazania i przeciwwskazania, dzia³ania niepo¿¹dane
Wykonanie testów p³atkowych jest wskazane u ka¿dego chorego z przewlek³ym, swêdz¹cym wypryskiem lub
lichenizacj¹, je¿eli podejrzewa siê, ¿e przyczyn¹ lub powik³aniem tej choroby mo¿e byæ alergia kontaktowa [63].
Wykonanie tego badania mo¿e tak¿e byæ pomocne w zapalnych chorobach skóry uznawanych za „endogenne”.
Wynika to z faktu, ¿e ACD mo¿e rozwin¹æ siê w przebiegu innej choroby zapalnej – na przyk³ad na skutek uczulenia na przewlekle stosowane leki miejscowe, a nastêpnie
komplikowaæ przebieg choroby podstawowej [56,64].
W tabeli IV wymieniono choroby, w których wykonanie
testów p³atkowych mo¿e przynieœæ wymierne korzyœci dla
procesu diagnostycznego i leczniczego. Przeciwwskazania do wykonania testów p³atkowych zosta³y wymienione
w tabeli V. W tabeli VI zestawiono dzia³ania niepo¿¹dane, które mog¹ wyst¹piæ na skutek wykonania testów p³atkowych. Nale¿y przy tym podkreœliæ, ¿e ryzyko powik³añ
testów p³atkowych jest bardzo ma³e w przypadku wykonywania testów zgodnie z zaleceniami ekspertów oraz
stosowania gotowych substancji diagnostycznych o sprawdzonym profilu bezpieczeñstwa (np. dostêpne komercyjnie zestawy diagnostyczne firm Chemotechnique Diagnostics, Trolab, Mekos) [65].
Dobór haptenów
Dobór haptenów do testów p³atkowych zale¿y od wywiadu oraz obrazu klinicznego, a tak¿e od sytuacji epidemiologicznej na danym obszarze. U ka¿dego chorego z podejrzeniem ACD, równoczeœnie z innymi haptenami podejrzewanymi na podstawie wywiadu chorobowego, zawsze nale¿y wykonaæ testy p³atkowe z tzw. zestawem
standardowym [56]. „Zestaw standardowy” to zestaw
haptenów najczêœciej uczulaj¹cych populacjê na danym
obszarze (w Europie jest to Standard Europejski). Czêstoœæ uczuleñ jest podstawowym kryterium w³¹czenia
haptenów do zestawów standardowych – zak³ada siê, ¿e
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
Tabela IV. Choroby wypryskowe skóry o pod³o¿u endogennym,
w których zaleca siê wykonanie testów p³atkowych (wg [56,64],
zmodyfikowane)
Wyprysk atopowy
Wyprysk hematogenny
Wyprysk pieni¹¿kowaty
£ojotokowe zapalenie skóry (jeœli pojawiaj¹ siê epizody ostrego
zapalenia)
Wyprysk na pod³o¿u suchoœci skóry
Wyprysk na pod³o¿u zastoju ¿ylnego
Zmiany zapalne wokó³ owrzodzeñ podudzi
Wyprysk potnicowy
Wyprysk zawodowy
Fotodermatozy
Lichenizacja
Tabela V. Przeciwwskazania do wykonania testów p³atkowych (wg
[64], zmodyfikowane)
Stan
Komentarz
Aktywna faza
zapalenia skóry
Zaleca siê wykonanie testów min. 2 tygodnie po
wyleczeniu zapalenia skóry r¹k i/lub stóp i min. 6
tygodni po ust¹pieniu objawów wyprysku
uogólnionego
Stosowanie korty- Zaleca siê wykonanie testów min. 1 tydzieñ po
kosterydów na
zaprzestaniu leczenia miejscowego kortykoobszarze testowym sterydami
(grzbiet)
Immunosupresja
ogólna
Nie wykonywaæ testów w przypadku leczenia
immunosupresyjnego, radioterapii, nowotworów,
defektów immunologicznych
Ekspozycja na
promieniowanie
ultrafioletowe
Zaleca siê wykonanie testów min. 6 tygodni po
ustaniu ekspozycji (fototerapia, solarium,
nara¿enie zawodowe, k¹piele s³oneczne)
Ci¹¿a i okres
karmienia piersi¹
Zgodnie z zasad¹ maksymalnej ostro¿noœci
w okresie ci¹¿y i karmienia
Test p³atkowy
z danym alergenem
w ci¹gu ostatniego
roku
Powtarzanie testów z tym samym alergenem
w krótszym odstêpie czasu mo¿e zwiêkszaæ ryzyko
uczulenia jatrogennego. Powtórne testowanie
dopuszczalne tylko wtedy, gdy potencjalne
korzyœci przewa¿aj¹ nad ryzykiem
Tabela VI. Efekty niepo¿¹dane testów p³atkowych (wg [64], zmodyfikowane)
Nawrót alergicznego kontaktowego zapalenia skóry w miejscu poprzedniego wystêpowania
Uogólnienie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry
„Zespó³ dra¿liwych pleców”
Odczyny skórne na plastry montuj¹ce
Pokrzywka kontaktowa, anafilaksja (bardzo rzadko)
Pozapalne przebarwienia skórne (bardzo rzadko)
Blizny w miejscu intensywnego odczynu testowego (bardzo rzadko)
Jatrogenne wywo³anie uczulenia z powstaniem odczynu zapalnego
w miejscu kontaktu z alergenem po 10-20 dniach (bardzo rzadko)
Rozwój prosaków (millia) w miejscu w miejscu silnych odczynów testowych (bardzo rzadko)
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
wykonanie testu z zestawem standardowym powinno
wskazaæ odpowiedzialny hapten u co najmniej 80% osób
z ACD w danej populacji [66,67]. Listy haptenów w zestawach standardowych s¹ okresowo modyfikowane stosownie do aktualnych trendów epidemiologicznych. Tradycyjnie ka¿dy kraj stosowa³ w³asny zestaw standardowy. W 1970 roku zestaw uwzglêdniaj¹cy ówczesne polskie realia zaproponowali Rudzki i Kleniewska [68].
W niektórych krajach nadal stosuje siê „standardy narodowe”, co wydaje siê coraz mniej zasadne w sytuacji globalizacji produkcji i swobodnego przep³ywu towarów (a zatem równie¿ haptenów). Dlatego Miêdzynarodowa Grupa
Badaj¹ca Wyprysk Kontaktowy (ICDRG – International
Contact Dermatitis Research Group) oraz Europejskie
Towarzystwo Wyprysku Kontaktowego (ESCD –
European Society of Contact Dermatitis) do diagnostyki
alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u Europejczyków, w tym Polaków, zalecaj¹ Standard Europejski – zestaw 26 haptenów najczêœciej uczulaj¹cych na naszym
obszarze geograficznym i ekonomicznym (tab. VII) [25,56].
Oœrodki zainteresowane kontynuacj¹ testów ze
wszystkimi haptenami ze „standardu polskiego” powinny
uzupe³niæ Standard Europejski o nastêpuj¹ce hapteny:
N,N-difenyloguanidynê 1% waz. (Chemotechnique Diagnostics nr kat. D-022), dziegieæ wêglowy (prodermina)
5% waz. (C-016), oraz alkohol cetylowy i stearylowy 50:50
20% waz. (C-033A), które razem z obecnymi w Standardzie Europejskim alkoholami we³ny W-001 stanowi¹ podstawowe sk³adniki Euceryny® z dawnego standardu polskiego (czwarty sk³adnik Euceryny – wazelina bia³a praktycznie nie uczula). Nadtlenki terpentyny 0,3% w oliwie
(T-024) oraz dziegieæ sosnowy 3,0% waz. (P-012) mog¹
byæ stosowane jako zamiennik terpentyny, która obecnie
zreszt¹ rzadko uczula w zwi¹zku z ograniczeniem jej stosowania. Tiuram z dawnego polskiego standardu jest obecny w Standardzie Europejskim jako disulfid tetrametylotiuramu (TMTD), który wchodzi w sk³ad mieszanki tiuramów 1% waz. (Mx-01).
Aplikacja testów p³atkowych
115
Tabela VII. Standard Europejski – zestaw 26 haptenów (pojedynczych lub mieszanych) najczêœciej uczulaj¹cych populacjê naszego kontynentu, zgodny z zaleceniami Miêdzynarodowej Grupy
Badaj¹cej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG) [25,56]
Substancja
Stê¿enie
i postaæ
Dwuchromian potasowy
0,5% waz.
Parafenylenodwuamina (4-fenylenodiamina )
1,0% waz.
Mieszanka tiuramów
monosulfid tetrametylotiuramu (TMTM)
disulfid tetrametylotiuramu (TMTD)
disulfid tetraetylotiuramu (TETD)
disulfid dipentametylenotiuramu (PTD)
1,0% waz.
0,25%
0,25%
0,25%
0,25%
Siarczan neomycyny
20,0% waz.
Chlorek kobaltu
1,0% waz.
Benzokaina (anestezyna) 5,0% waz.
5,0% waz.
Siarczan niklu
5,0% waz.
Kliochinol (5-chloro-7-jodo-8-chinolinol)
5,0% waz.
Kalafonia
20% waz.
Mieszanka parabenów
parahydroksybenzoesan metylu (E 218)
parahydroksybenzoesan etylu (E 214)
parahydroksybenzoesan propylu (E 216)
parahydroksybenzoesan butylu
16,0% waz.
4,0%
4,0%
4,0%
4,0%
N-izopropylo-N-fenylo-4-fenylenodwuamina
(IPPD, Nonox ZA)
0,1% waz.
Alkohole we³ny (lanolina)
30,0% waz.
Mieszanka merkaptanów
N-cykloheksylobenzotiazolo-2-sulfenamid
2-merkaptobenzotiazol
disulfid dibenzotiazylu
morfolinylomerkaptobenzotiazol
2,0% waz.
0,5%
0,5%
0,5%
0,5%
¯ywica epoksydowa (epidian)
1,0% waz.
Balsam peruwiañski (¿ywica Myroxylon pereirae)
25,0% waz.
¯ywica 4-tert-butyloformaldehydowa
1,0% waz.
2-merkaptobenzotiazol
2,0% waz.
Formaldehyd
1,0% wod.
Mieszanka zapachowa
8,0% waz.
0,1% waz.
Nazwa „test p³atkowy” wywodzi siê z czasów, gdy Mieszanka seskwiterpenów laktonowych
na skórê nak³adano p³atki gazy lub bibu³y nas¹czone roz- Quaternium 15 (Dowicil 200)
2,0% waz.
tworem badanego haptenu. Obecnie hapteny aplikuje siê
Primina
0,01% waz.
za pomoc¹ specjalnych komór, jednak propozycje zmiany
0,01% wod.
nazwy procedury na bardziej odpowiedni „test komoro- Chlorometyloizotiazolinon (Kathon CG)
0,01% waz.
wy” (chamber test) nie przyjê³y siê i nadal stosuje siê Budezonid
nazwê historyczn¹. Testy p³atkowe wykonuje siê zwykle Tiksokortolu 21-piwalan
0.1% waz.
na plecach. Lokalizacja ta zosta³a wybrana g³ównie Metylodibromoglutaronitryl
0,5% waz.
z powodu wygody aplikacji oraz stosunkowo najmniejszej
k³opotliwoœci dla pacjenta. Poniewa¿ ca³y proces walida- Zastosowane skróty: waz. – roztwór haptenu w wazelinie, wod. – roztwór
cji testów zosta³ wykonany na plecach, testy w innych wodny haptenu
okolicach (np. ramiona i przedramiona, uda, brzuch) powinny byæ wykonywane tylko w wyj¹tkowych sytuacjach
i tylko przez doœwiadczonego lekarza (trudnoœci interpretacji).
116
Najbardziej rozpowszechnione s¹ 3 systemy komór
aplikacyjnych: kwadratowe komory IQ wykonane z polietylenu (IQ Chamber, Chemotechnique Diagnostics
AB), tradycyjne okr¹g³e aluminiowe miseczki, okreœlane
jako komory fiñskie (Finn Chambers, Epitest Oy) oraz
system TRUE Test (Thin-layer Rapid Use Epicutaneous Test, Mekos Laboratories). Do komór IQ oraz komór fiñskich hapteny wprowadza siê przed wykonaniem
testu (w przypadku komór IQ mo¿liwe jest wczeœniejsze
przygotowanie i przechowywanie haptenów w komorach
przez kilka dni), natomiast TRUE Test zawiera hapteny
fabrycznie zawieszone w hydrofilnym ¿elu. Du¿e znaczenie ma materia³, z jakiego komory s¹ wykonane, a tak¿e
ich kszta³t. Aluminium, z którego wykonane s¹ komory
fiñskie mo¿e wchodziæ w reakcje chemiczne z testowan¹
substancj¹, a ponadto powodowaæ reakcje fa³szywie dodatnie u osób uczulonych na ten metal [69-71]. Odpowiedzi¹ producenta komór fiñskich na ten problem by³o przygotowanie specjalnej serii, w których metal komór pokryty jest warstw¹ polipropylenu. Komory IQ s¹ wykonane
ze stabilnego chemicznie, wolnego od dodatków polietylenu, który nie wchodzi w reakcje chemiczne z testowanymi haptenami i nie uczula. Zalet¹ komór IQ i TRUE
jest ich kwadratowy kszta³t, który u³atwia ró¿nicowanie
miêdzy odczynami alergicznymi a podra¿nieniowymi na
testowan¹ substancjê: w reakcji alergicznej naciek zapalny wykracza poza obszar kontaktu powoduj¹c zaokr¹glenie rogów obszaru zapalnego, natomiast w przypadku reakcji podra¿nieniowej odczyn zapalny jest œciœle ograniczony do powierzchni styku z testowan¹ substancj¹, zatem jego obrys pozostaje idealnie kwadratowy.
Najczêœciej stosuje siê roztwory haptenów w wazelinie lub wodzie, w szczególnych sytuacjach hapteny rozcieñcza siê w olejach, acetonie, alkoholu i innych rozpuszczalnikach. Standardowo do komór wprowadza siê 20 µl
roztworu haptenu, a dok³adnoœæ przy nak³adaniu jest jednym z czynników determinuj¹cych powtarzalnoœæ testu
[72]. W przypadku testu TRUE plastry zawieraj¹ fabrycznie wprowadzone hapteny, co gwarantuje sta³oœæ dawki
oraz ³atwoœæ u¿ycia, niestety system ten jest drogi i dostêpny tylko dla 24 najczêstszych haptenów. W badaniach
porównawczych wykazano, ¿e testy aplikowane za pomoc¹ komór IQ (IQ Chambers) cechuj¹ siê wy¿sz¹ czu³oœci¹ ni¿ TRUE Test [73], z kolei czu³oœæ testu TRUE
jest nieco lepsza od testów aplikowanych za pomoc¹ komór fiñskich (Finn Chambers) [74].
Interpretacja wyników
U osób uczulonych na dany hapten, w miejscu wykonania testu rozwija siê reakcja zapalna, której nasilenie
zapisuje siê wed³ug zasad Miêdzynarodowej Grupy Badaj¹cej Wyprysk Kontaktowy (ICDRG) przedstawionych
w tabeli VIII oraz na rycinie 2. Wykonanie testów p³atkowych nie jest trudne, jednak odczyt, klasyfikacja i interpretacja wyniku wymaga sporej wiedzy i doœwiadczenia
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
(porównaj motto). W przypadkach w¹tpliwych niezbêdna mo¿e byæ weryfikacja w oœrodku referencyjnym [55].
Dla lekarza odczytuj¹cego testy bardzo istotna jest umiejêtnoœæ rozró¿nienia miêdzy swoist¹ reakcj¹ alergiczn¹
a odczynem podra¿nieniowym. Na przyk³ad, u oko³o 5%
osób testowanych 1% roztworem chlorku kobaltu dochodzi do rozwoju miejscowych zmian skórnych o charakterze wybroczyn krwawych (petechiae), które przez niedoœwiadczonego lekarza mog¹ zostaæ zinterpretowane
jako alergiczny odczyn zapalny. Podobne wykwity mo¿e
równie¿ prowokowaæ parafenylenodwuamina (PPD),
N-izopropylo-N-fenylo-parafenylenodwuamina (IPPD)
oraz niektóre leki [56]. W przypadku wykonywania testu
z kortykosterydami nale¿y uwzglêdniæ, ¿e oprócz ewentualnego efektu alergizuj¹cego, wykazuj¹ one jednoczeœnie dzia³anie hamuj¹ce odczyn zapalny. Dlatego odczyny dodatnie mog¹ byæ w tej sytuacji znacznie s³absze, wystêpowaæ z opóŸnieniem i przybieraæ postaæ zmian obr¹czkowatych (mniejsze stê¿enie, a zatem mniejszy efekt
przeciwzapalny na obwodzie obszaru testowego). Jak z tego wynika, prawid³owy odczyt i interpretacja testu wymagaj¹ dobrej znajomoœci semiotyki dermatologicznej, patofizjologii i farmakokinetyki skóry oraz w³aœciwoœci farmakologicznych i toksykologicznych testowanych substancji. Dlatego w odró¿nieniu od skórnych testów punktowych, odczyt i interpretacjê wyniku testów p³atkowych
powinien przeprowadzaæ przeszkolony i doœwiadczony
dermatolog lub alergolog [75]. Lekarz wykonuj¹cy testy
powinien umieæ bezb³êdnie rozpoznawaæ i ró¿nicowaæ
nastêpuj¹ce typy wykwitów skórnych: rumieñ, wybroczyna
podskórna, obrzêk, naciek, grudka, krostka, pêcherzyk,
pêcherz, nad¿erka, owrzodzenie, b¹bel pokrzywkowy. Bez
tej wiedzy nie jest mo¿liwa prawid³owa ocena wyniku testu p³atkowego.
Istotnoœæ kliniczna testu p³atkowego
Dodatni test p³atkowy z danym haptenem (alergia kontaktowa) nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. Niektóre osoby z dodatnim testem p³atkowym mog¹ nigdy nie rozwin¹æ jakichkolwiek objawów klinicznych w sytuacji nara¿enia na
tê substancjê (porównaj wczeœniej omówiony przyk³ad tiomersalu). Dlatego zawsze w przypadku dodatniego wyniku testu z danym haptenem nale¿y starannie rozwa¿yæ
kwestiê jego klinicznej istotnoœci, czyli odpowiedzieæ na
pytanie „czy dodatni wynik testu faktycznie wyjaœnia objawy obecne u chorego?” W ocenie istotnoœci klinicznej
dodatniego testu pomocny jest podzia³ dodatnich odczynów przedstawiony w tabeli IX [54]. Interpretuj¹c wyniki
testów nale¿y mieæ tak¿e na uwadze, ¿e wraz ze wzrostem liczby testowanych haptenów roœnie ryzyko reakcji
fa³szywie dodatnich oraz „przypadkowo dodatnich”, czyli
dodatnich acz nieistotnych klinicznie [76]. Po raz kolejny
uœwiadamia to, jak wa¿na jest ocena istotnoœci klinicznej
ka¿dego dodatniego wyniku.
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
117
Tabela VIII. Interpretacja i zapis wyników testu p³atkowego [56]. Porównaj z ryc. 2
Zapis
Znaczenie
Komentarz
- lub Æ
Ujemny
—
?+
Odczyn w¹tpliwy
Subtelny rumieñ, palpacyjnie niewyczuwalna plama rumieniowa. Tego typu reakcja nie jest uznawana za dowód uczulenia
+
Odczyn s³aby (bez grudek i/lub pêcherzyków)
Wyczuwalne palpacyjnie ognisko rumieniowe, sugeruj¹ce
mierny obrzêk/naciek
++
Silny odczyn (obrzêk, naciek, grudki i/lub pêcherzyki)
+++
Odczyn skrajnie nasilony (pêcherze lub owrzodzenie)
Pêcherz powstaje przez zlewanie siê pêcherzyków
NT (Not Tested)
Nie badano
—
IR (Irritant Reaction)
Odczyn podra¿nieniowy
—
Ryc. 2. Interpretacja odczynów w testach p³atkowych, porównaj z tabel¹ VIII. W testach zastosowano komory IQ Chamber i IQ
Ultra (Chemotechnique Diagnostics). Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii w Krakowie
Ograniczenia testów p³atkowych
Jak ka¿de kliniczne badanie czynnoœciowe, test p³atkowy nie jest wolny od ograniczeñ, takich jak: zró¿nicowanie oceny nasilenia odczynu w zale¿noœci od osoby oceniaj¹cej [77], ró¿nic w odczynach testowych w zale¿noœci od okolicy wykonania testu [78] oraz zmiennoœci w czasie [79]. Ostateczny wynik interpretacji mo¿e zale¿eæ ponadto od czasu dokonania odczytu [57], jakoœci u¿ytych
substancji testowych [80], wczeœniejszego nara¿enia skóry
na promieniowanie ultrafioletowe [81], stosowania kortykosteroidów miejscowych [82] i systemowych [83].
W rzadkich przypadkach podra¿nienie skóry grzbietu ca³kowicie uniemo¿liwia interpretacjê odczynów skórnych,
co okreœlane jest mianem „zespo³u dra¿liwych pleców”
(angry back) lub „zespo³u podra¿nionej skóry” (excited
skin syndrome) [84,85]. Zespó³ dra¿liwych pleców nale¿y rozwa¿aæ zawsze w przypadku wyst¹pienia 5 lub wiêcej dodatnich odczynów w trakcie jednego badania
(ryc. 3).
Tabela IX. Podzia³ dodatnich odczynów wed³ug istotnoœci klinicznej [54]
1
Odczyn istotny dla obecnej choroby (chory mia³ stycznoœæ z alergenem w przebiegu obecnego epizodu choroby i stan skóry uleg³ poprawie po przerwaniu nara¿enia)
2
Odczyn istotny w przesz³oœci (kontakt z alergenem prowokowa³
w przesz³oœci epizody zapalenia skóry)
3
Istotnoœæ trudna do okreœlenia (nie wiadomo, czy nara¿enie na
dany alergen ma lub mia³o znaczenie dla rozwoju objawów chorobowych)
4
Reakcja krzy¿owa (dodatni odczyn wynika z reakcji krzy¿owej z faktycznie uczulaj¹c¹ substancj¹)
5
Dowód nara¿enia na alergen (wywiad wskazuje na wczeœniejsze
nara¿enie na alergen, które jednak nie prowokowa³o zmian chorobowych, albo brak danych co do wczeœniejszego nara¿enia przy nie
budz¹cym w¹tpliwoœci dodatnim odczynie w teœcie skórnym)
118
Ryc. 3. Zespó³ dra¿liwych pleców. Widoczny odczyn na plastry
montuj¹ce, a tak¿e w miejscu kontaktu ze wszystkimi testowanymi haptenami. Fot. autora, archiwum Instytutu Dermatologii
w Krakowie
Test p³atkowy a wyprysk atopowy
Przez wiele lat pokutowa³o przeœwiadczenie, ¿e atopia i alergia kontaktowa s¹ zjawiskami przeciwstawnymi
i obecnoœæ jednego uniemo¿liwia rozwój drugiego (przegl¹d w [24]). Swoistym rozwiniêciem tego przeœwiadczenia by³ stereotyp (jak siê wydaje nadal popularny wœród
czêœci pediatrów), ¿e wyprysk u dzieci ma zawsze pod³o¿e atopowe, zaœ u doros³ych – kontaktowe (przegl¹d
w [22]). Tymczasem nowe badania dostarczaj¹ przekonywuj¹cych dowodów, ¿e atopia i alergia kontaktowa skóry s¹ zjawiskami niezale¿nymi od siebie i mog¹ wspó³wystêpowaæ [24], a alergia kontaktowa u dzieci wcale nie
jest zjawiskiem rzadkim – co wiêcej, mo¿e wspó³wystêpowaæ z wypryskiem atopowym [22].
Bior¹c pod uwagê podobieñstwo nazw, dodatkowym
Ÿród³em nieporozumieñ mog¹ byæ lansowane obecnie „atopowe testy p³atkowe” (zobacz ni¿ej), które przy identycznej zasadzie wykonania ró¿ni¹ siê od „klasycznych” testów p³atkowych rodzajem stosowanych alergenów (zamiast haptenów stosuje siê alergeny bia³kowe, np. py³ki
roœlin wiatropylnych, roztocze kurzu domowego, pokarmy). Nale¿y zatem podkreœliæ, ¿e w przypadku wyprysku
atopowego korzyœæ choremu mo¿e przynieœæ zarówno
wykonanie atopowych testów p³atkowych, jak i „klasycznych” testów p³atkowych z haptenami. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, sposób wykonania „klasycznego”
testu p³atkowego u osób z tendencj¹ do wyprysku atopowego nie wymaga modyfikacji [86].
Atopowe testy p³atkowe
W ostatniej dekadzie pojawi³y siê publikacje wskazuj¹ce na przydatnoœæ testów p³atkowych (Atopy Patch Test
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
– APT) z alergenami bia³kowymi w diagnostyce wyprysku atopowego. Atopowe testy p³atkowe wydaj¹ siê szczególnie przydatne w diagnostyce wyprysku powietrznopochodnego (wywo³ywanego np. przez py³ki roœlin wiatropylnych czy alergeny roztoczowe) oraz wyprysku prowokowanego przez pokarmy [87]. Sposób wykonania
APT jest taki sam, jak w przypadku „klasycznych” testów p³atkowych. Inna jest natomiast morfologia wykwitów w obrêbie testu (np. grudki w obrêbie ujœæ gruczo³ów
potowych – przypuszczalnego miejsca wnikania alergenów wielkocz¹steczkowych do naskórka oraz b¹ble o typie pokrzywki kontaktowej). W przypadku odczytu po
48 godzinach, czu³oœæ i swoistoœæ atopowego testu p³atkowego szacuje siê w zale¿noœci od testowanego alergenu na 71-97% [88]. Jednak opublikowano tak¿e wyniki
badañ stosunkowo du¿ych grup dzieci, które podwa¿aj¹
przydatnoϾ APT w diagnostyce wyprysku [89]. Zatem
na obecnym etapie APT nie s¹ jeszcze metod¹ rutynow¹
– oficjalne stanowisko EAACI podkreœla koniecznoœæ dalszych prac nad standaryzacj¹ tej metody [88].
Diagnostyka fotoalergicznego kontaktowego zapalenia skóry
W fotoalergicznym kontaktowym zapaleniu skóry dodatkowym czynnikiem niezbêdnym do wywo³ania reakcji
alergicznej jest œwiat³o, zwykle promieniowanie ultrafioletowe. Pod wp³ywem fotoaktywacji dochodzi w skórze
do przekszta³cenia substancji wyjœciowej w hapten albo
fotoaktywacja niezbêdna jest do zainicjowania reakcji wi¹zania haptenu z bia³kiem noœnikowym. Diagnostyka fotoalergii kontaktowej wymaga stosownej modyfikacji testów
p³atkowych, która polega na wystawieniu testowanego
obszaru skóry na promieniowanie ultrafioletowe. Dlatego
zestaw testowanych haptenów zak³ada siê podwójnie, przy
czym jeden zestaw poddaje siê naœwietleniu promieniowaniem ultrafioletowym. Z regu³y jest to promieniowanie
UVA (d³ugoœæ fali 320-400 nm), w rzadkich przypadkach
do wywo³ania reakcji fotoalergicznej niezbêdne jest promieniowanie UVB (290-320 nm). Podczas odczytu porównuje siê oba powtórzenia: stronê „jasn¹”, tj. testy p³atkowe naœwietlane UV ze stron¹ „ciemn¹”, tj. testy p³atkowe nie poddawane napromienieniu. W naœwietlaniu stosuje siê dawkê 5 J/cm2 UVA albo 1/2 minimalnej dawki
rumieniowej (Minimal Erythema Dose, MED) oznaczonej indywidualnie dla pacjenta [56,90]. Dodatni odczyn
po stronie „jasnej” przy jednoczesnym ujemnym odczynie
po stronie „ciemnej” potwierdza obecnoœæ fotoalergii,
dodatnie odczyny po obu stronach œwiadcz¹ o obecnoœci
„klasycznej” alergii kontaktowej. Niekiedy wystêpuj¹ równie¿ odczyny mieszane, tj. odczyn po stronie „ciemnej”
jest dodatni, ale s³abszy ni¿ po stronie „jasnej”. Œwiadczy
to o tym, ¿e dany hapten mo¿e inicjowaæ zarówno „klasyczn¹” alergiê kontaktow¹, jak i fotoalergiê.
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
Inne testy diagnostyczne
Opisane poni¿ej testy diagnostyczne powinny byæ wykonywane w oœrodkach specjalistycznych, poniewa¿ okreœlenie wskazañ i przeciwwskazañ oraz interpretacja wymaga wysoce specjalistycznej wiedzy i doœwiadczenia ze
strony wykonuj¹cego lekarza, a ponadto wykonanie tych
testów jest czasoch³onne i kosztowne. Opisane testy
wykonuje siê w sytuacji, gdy wyniki testów p³atkowych
s¹ w¹tpliwe lub niezgodne z wywiadem.
Test œródskórny cechuje siê w opinii badaczy wiêksz¹ czu³oœci¹ od testu p³atkowego [91,92]. Pozwala on na
rozpoznanie alergii kontaktowej na nikiel ju¿ po 24 godzinach [93]. Sugerowano ponadto wiêksz¹ przydatnoœæ testu œródskórnego w porównaniu z testem p³atkowym w diagnostyce alergii kontaktowej na kortykosterydy [94].
W ostatecznym potwierdzeniu istnienia nadwra¿liwoœci i ocenie istotnoœci klinicznej pomocne s¹ „testy u¿ywania”. Polegaj¹ one na kontrolowanym imitowaniu codziennych sytuacji nara¿enia na dany hapten. Zaproponowano kilka testów tego rodzaju: prowokacyjny test u¿ywania PUT (Provocative Use Test) [95,96], test powtarzanej otwartej aplikacji ROAT (Repeated Open Application Test) [97] oraz test u¿ywania (Use Test) [98].
Mimo pewnych ró¿nic, wszystkie polegaj¹ na powtarzanej 2 razy dziennie aplikacji 0,1 ml substancji testowej
w okreœlonej okolicy (np. dó³ ³okciowy, dó³ pachowy, ramiê) przez 14-28 dni, co imituje nara¿enie na hapten w warunkach ¿ycia codziennego lepiej ni¿ pojedyncza aplikacja pod okluzj¹ jak to ma miejsce w testach p³atkowych.
Testy u¿ywania s¹ znacznie bardziej czaso- i pracoch³onne, dlatego stosuje siê je tylko w szczególnych przypadkach.
Test prowokacji doustnej zaproponowano do diagnostyki systemowego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry oraz wyprysku potnicowego (zapalenie skóry
r¹k lub stóp cechuj¹ce siê obecnoœci¹ drobnych pêcherzyków – alergiczna etiologia tego schorzenia dyskusyjna). Testy prowokacji doustnej przeprowadzano miêdzy
innymi z niklem, z³otem, chromem, kobaltem, balsamem
peruwiañskim oraz lekami [99-104]. Wykonanie testu wymaga starannego wywa¿enia miêdzy potencjalnymi korzyœciami a ryzykiem, poniewa¿ systemowe podanie haptenu mo¿e prowokowaæ erytrodermiê – uogólnione, nasilone zapalenie skóry, które wymaga natychmiastowej hospitalizacji i intensywnego leczenia.
119
znalaz³ zastosowania w rutynowej diagnostyce. Dlatego
prowadzone s¹ intensywne prace nad ulepszeniem dostêpnych i rozwojem nowych metod. Wiêkszoœæ badaczy
skupia siê na testach stymulacyjnych, tzn. analizie reakcji
na testowany hapten w hodowlach komórek pobranych
od osoby badanej. Najbardziej obiecuj¹ce wydaje siê
wprowadzenie wysoce czu³ego testu ELISpot (EnzymeLinked Immunospot Assay), który daje mo¿liwoœæ wykrycia nawet pojedynczego swoistego limfocytu wœród
miliona leukocytów [105,106]. Obiecuj¹ce s¹ równie¿ próby zwiêkszenia czu³oœci metod in vitro przez dodawanie
kombinacji czynników wzrostowych do hodowli komórek
pacjentów, które w sposób wybiórczy pobudzaj¹ limfocyty swoiste wobec haptenów dodawanych do hodowli
[106,107]. Wstêpne wyniki s¹ bardzo zachêcaj¹ce i nale¿y mieæ nadziejê, ¿e w ci¹gu kilku lat badania te zaowocuj¹ wiarygodnym testem do diagnostyki laboratoryjnej
alergii kontaktowej.
Postêpowanie terapeutyczne
Unikanie haptenów
Podstawow¹ zasad¹ lecznicz¹ w alergii jest unikanie
kontaktu z alergenem wywo³uj¹cym objawy chorobowe.
Wyniki testów p³atkowych, po rozwa¿eniu ich istotnoœci
klinicznej, dostarczaj¹ istotnych wskazówek odnoœnie substancji i przedmiotów, które powinny zostaæ usuniête
z otoczenia chorego. W niektórych przypadkach lekarz
musi wykazaæ siê wiedz¹ z zakresu technologii wytwarzania i materia³oznawstwa oraz posiadaæ wiedzê na temat wystêpowania i reakcji krzy¿owych haptenów. Bez
tej wiedzy nie bêdzie w stanie doradziæ choremu np. jak
unikaæ metylodibromoglutaronitrylu, lub czego wystrzegaæ siê w przypadku dodatniego odczynu na chlorometyloizotiazolinon.
Identyfikacja Ÿróde³ haptenów
W otoczeniu chorego nie zawsze jest ³atwa. Niektóre
hapteny mo¿na wykrywaæ za pomoc¹ prostych testów
chemicznych. Najbardziej popularny jest test z dimetyloglioksymem, s³u¿¹cy do wykrywania stopów metali uwalniaj¹cych nikiel. W obecnoœci wolnych jonów niklu, dimetyloglioksym tworzy sól o czerwonej barwie. Czu³oœæ
testu wynosi oko³o 10 ppm, podczas gdy u wiêkszoœci
uczulonych osób objawy chorobowe pojawiaj¹ dopiero siê
przy wy¿szych stê¿eniach niklu [56]. Test z dimetyloglioksymem jest dostêpny komercyjnie pod nazw¹ Chemo
Nickel Test™ i mo¿e go wykonaæ praktycznie ka¿dy po
Perspektywy diagnostyki laboratoryjnej
uwa¿nym przeczytaniu instrukcji (stopieñ skomplikowaTest p³atkowy pozostaje metod¹ z wyboru w diagno- nia porównywalny np. z testem ci¹¿owym). Za pomoc¹
styce alergii kontaktowej. Jednak bior¹c pod uwagê wcze- prostych testów mo¿na równie¿ wykrywaæ nastêpuj¹ce
œniej opisane ograniczenia metody oraz sytuacje wymie- hapteny: chrom (test z difenylokarbazydem), formaldenione w tabelach IV i V, u niektórych pacjentów wykona- hyd (test z kwasem chromotropowym), ¿ywice epoksynie testu jest niemo¿liwe, a jedyn¹ dla nich alternatyw¹ dowe (test z kwasem siarkowym), oraz atranorynê (testy
by³by test in vitro. Jak dot¹d ¿aden z zaproponowanych z 20% KOH i 2% parafenylenodwuamin¹) [108].
testów diagnostycznych in vitro alergii kontaktowej nie
120
Edukacja pacjenta
Unikanie haptenów i stosowna modyfikacja trybu ¿ycia mo¿liwa jest wy³¹cznie przy zaanga¿owaniu i œcis³ej
wspó³pracy chorego. Dlatego edukacja i zachêcenie pacjenta jest istotnym elementem procesu terapeutycznego. Proces edukacji rozpoczyna siê ju¿ w trakcie diagnostyki, np. udzielenie pisemnych zaleceñ dla pacjenta jak
postêpowaæ przed, w trakcie, oraz po wykonaniu testów
p³atkowych w znacz¹cy sposób wp³ywa na wiarygodnoœæ
testów oraz zmniejsza ryzyko powtarzania nieudanych testów lub wyjaœniania dwuznacznych wyników za pomoc¹ testów u¿ytkowych. Po ustaleniu istotnych klinicznie
haptenów, pacjentowi nale¿y przekazaæ szczegó³ow¹, pisan¹ informacjê na temat natury haptenu, jego wystêpowania, reakcji krzy¿owych z innymi substancjami, a tak¿e
mo¿liwoœci unikania (np. produkty zastêpcze). Doœæ powszechne jest przekonanie pacjentów, ¿e nie mog³o im
zaszkodziæ coœ, czego bez problemu u¿ywali przez ca³e lata.
Dlatego kwestia ta wymaga szczególnie starannego wyjaœnienia ze strony lekarza [55]. Przy kolejnych wizytach
nale¿y wracaæ do tematu, upewniaæ siê, czy pacjent zrozumia³ i stosuje przekazane informacje, zachêcaj¹c go przy
tym do dalszych wysi³ków na tym polu. Godnym zalecenia
rozwi¹zaniem jest wystawianie chorym tzw. „paszportu
alergicznego”, tj. trwa³ego (tektura, plastik), mieszcz¹cego
siê w portfelu wykazu uczulaj¹cych haptenów i alergenów,
który pacjent powinien zawsze mieæ przy sobie.
Bardzo istotne jest poinformowanie chorego, ¿e alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest chorob¹ przewlek³¹ i mo¿e nawracaæ, szczególnie po zaniechaniu dzia³añ
zapobiegawczych i leczenia. Wa¿ne jest, by pacjent mia³
œwiadomoœæ, ¿e nawet w przypadku pe³nego wyleczenia
(„normalny” wygl¹d skóry) przez nastêpne 6 miesiêcy
utrzymuje siê zwiêkszona wra¿liwoœæ skóry w miejscu
uprzednich zmian chorobowych [109].
Farmakoterapia
W ostrej postaci choroby stosuje siê przez krótki okres
(1-2 tygodnie) silne kortykosterydy (tab. X) w postaci
emulsji, roztworu lub ¿elu. W tej fazie pomocne mog¹ byæ
równie¿ wilgotne ok³ady oraz k¹piele zawieraj¹ce garbniki syntetyczne lub naturalne. W fazie wysiêkowej zapalenia skóry ³atwo dochodzi do nadka¿enia bakteryjnego lub
dro¿d¿akowego, w zwi¹zku z czym konieczne mo¿e byæ
leczenie antybiotykami, antymikotykami lub roztworami
antyseptycznymi. W przewlek³ym ACD stosuje siê s³absze sterydy, zaleca siê ponadto stosowanie terapii naprzemiennej (zobacz ni¿ej). W fazie przewlek³ej bardzo wa¿ne jest ponadto nat³uszczanie skóry, które wywiera dzia³anie ochronne (zmniejsza penetracjê niektórych czynników dra¿ni¹cych), hamuje ucieczkê wody z naskórka oraz
sprzyja odbudowie bariery naskórkowej [110]. W przypadku nadmiernego rogowacenia w obrêbie ognisk chorobowych stosuje siê tak¿e leki keratolityczne (maœci z zawartoœci¹ kwasu salicylowego i/lub mocznika). W przy-
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
padku lichenizacji (definicja w tab. I) pomocne mog¹ byæ
preparaty dziegciowe, które wykazuj¹ równie¿ dzia³anie
przeciwzapalne. Efekt kliniczny preparatów smo³y wêglowej jest porównywalny do 1% hydrokortyzonu [111],
ich zastosowanie jest jednak ograniczone ze wzglêdu na
nisk¹ akceptacjê pacjentów (brunatna barwa i zapach
dziegciu) oraz obawy odnoœnie kancerogennego dzia³ania
przetworów smo³y wêglowej [112,113].
Glikokortykosterydy
Podstaw¹ leczenia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry s¹ glikokortykosterydy (GKS). Skutecznoœæ
leków z tej grupy jest udokumentowana w wiarygodnych
badaniach [114,115]. Rodzaj i postaæ galenow¹ GKS nale¿y wybieraæ stosownie do stadium choroby. GKS miejscowe i doustne s¹ zwykle dobrze tolerowane w przypadku krótkotrwa³ej terapii. Jednak d³ugotrwa³e stosowanie na znacznych powierzchniach cia³a mo¿e prowadziæ
do atrofii, hirsutyzmu, zapalenia mieszków w³osowych
i tr¹dziku, a tak¿e do wch³aniania i dzia³ania ogólnoustrojowego [116]. Wch³oniêciu przez skórê ulega przeciêtnie
1-10% substancji czynnej, jednak w znacznym stopniu zale¿y to od postaci galenowej preparatu oraz okolicy cia³a.
Z regu³y wiêcej substancji czynnej wch³ania siê z maœci
ni¿ z kremu czy ¿elu. W ró¿nych okolicach cia³a ró¿na
jest gruboœæ i przepuszczalnoœæ naskórka, na przyk³ad hydrokortyzon wch³ania siê na podeszwie stopy zaledwie
w 0,14%; na d³oni w 0,8%; na czole w 6%; a na powiekach i mosznie a¿ w 42% [117]. Kortykosterydy na wiele
dni gromadz¹ siê w warstwie rogowej naskórka. Dla zminimalizowania dzia³añ ubocznych nale¿y zawsze wybieraæ kortykosterydy o mo¿liwe najmniejszej sile dzia³ania.
Nale¿y szybko przechodziæ z leczenia ci¹g³ego (codzienne smarowanie) na leczenie przerywane lub naprzemienne, polegaj¹ce na stosowaniu na zmianê preparatu kortykosterydowego oraz odpowiedniego preparatu zawieraj¹cego tylko pod³o¿e, tzw. maœci bazowej lub kremu bazowego. Zmiany preparatu mog¹ nastêpowaæ np. co drugi dzieñ lub co drugi tydzieñ. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e przewlek³e miejscowe stosowanie GKS równie¿ doprowadziæ
do rozwoju alergii kontaktowej na te leki. W przypadku
stwierdzeniu uczulenia na okreœlony kortykosteryd nale¿y natychmiast zaprzestaæ leczenia nim, a ponadto unikaæ
stosowania innych GKS z tej samej klasy strukturalnej, ze
wzglêdu na wysokie ryzyko reakcji krzy¿owych (tab. XI).
Nale¿y pamiêtaæ, ¿e niekiedy mog¹ tak¿e wyst¹piæ reakcje krzy¿owe pomiêdzy kortykosterydami z ró¿nych klas
(np. przez izomery lub wspólne metabolity).
Fototerapia
Promieniowanie ultrafioletowe wykazuje dzia³anie immunosupresyjne, miêdzy innymi zmniejsza liczebnoœæ i hamuje migracjê komórek Langerhansa [118,119]. Leczenie promieniowaniem ultrafioletowym stosuje siê zwykle
w przypadkach opornych na kortykoterapiê. Dwie odmia-
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
121
Tabela X. Glikokortykoidy do stosowania miejscowego – podzia³ wed³ug Millera i Munro (wg [110], zmodyfikowane)
Nazwa miêdzynarodowa
Stê¿enie
Postaci
substancji czynnej
Przyk³adowe leki dostêpne w Polsce
(nazwy handlowe zastrze¿one)
0,05%
Maœæ, krem, p³yn
Clobederm, Dermklobal, Dermovate
II. Silnie dzia³aj¹ce
17,21-dipropionian betametazonu 0,05%
Maœæ, krem, p³yn
I. Bardzo silnie dzia³aj¹ce
17-propionian klobetazolu
17-walerianian betametazonu
21-walerianian diflukortolonu
Acetonid fluocynolonu
17-propionian flutikazonu
17-maœlan hydrokortyzonu
Aceponat* metyloprednizolonu
Piroœluzan mometazonu
Acetonid triamcynolonu
0,122%
0,1%
0,025%
0,005-0,05%
0,1%
0,1%
0,1%
0,1%
Kuterid, Diprolene, Diprosone, Bedicort G
(prep. z³o¿.), Diprogenta (prep. z³o¿.),
Diprosalic (prep. z³o¿.)
Maœæ, krem, p³yn
Betnovate, Betnesol
Krem
Travocort (prep. z³o¿.)
Maœæ, ¿el
Flucinar, Flucinar N (prep. z³o¿.)
MaϾ, krem
Cutivate
Maœæ, krem, krem t³usty, roztwór, emulsja Laticort, Locoid
MaϾ, krem, emulsja
Advantan
Maœæ, krem, p³yn
Elocom, Elosone
MaϾ, krem
Polcortolon
III. O œredniej sile dzia³ania
21-piwalan flumetazonu
0,02%
Krem, emulsja
Lorinden, Lorinden N (prep. z³o¿.)
IV. O ma³ej sile dzia³ania
Octan hydrokortyzonu
0,5%-1%
MaϾ, krem,
Hydrocortisonum,
Hydrocortisonum Aceticum
Uwaga: formy galenowe leków mog¹ powodowaæ znaczne ró¿nice w sile dzia³ania tej samej substancji czynnej
*aceponat = 21-octan-17-propionian
ny fototerapii: fotochemioterapia UVA po doustnym lub
miejscowym podaniu zwi¹zków fotouczulaj¹cych – psoralenów (PUVA) oraz fototerapia promieniowaniem UVB
s¹ skuteczne w leczeniu przewlek³ego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry r¹k, przy czym PUVA wydaje
siê skuteczniejsza [120-122]. Ze wzglêdu na wiêksz¹ toksycznoœæ leczenia PUVA sugeruje siê, aby stosowaæ je
dopiero w przypadku braku efektu terapii UVB [123].
Dla uzyskania remisji niezbêdna jest d³ugotrwa³a fototerapia (przeciêtnie 5 miesiêcy), a podtrzymanie efektu terapeutycznego wymaga powtarzania leczenia [122]. Próby
stosowania PUVA i UVB w leczeniu ACD zlokalizowanego w innych okolicach cia³a nie da³y jednoznacznych
wyników [124-126].
Tabela XI. Klasy strukturalne glikokortykosterydów jako
potencjalnych haptenów [64]
Klasa A
Hydrokortyzon, metyloprednizolon, octan metyloprednizolonu, piwalan tiksokortolu
Klasa B
Amcynonid, budezonid, acetonid fluocynolonu, fluocynonid,
triamcynolon, acetonid triamcynolonu
Klasa C
Betametazon (z wy³¹czeniem walerianianu i dipropionianu),
dezoksymetazon, deksametazon, 21-walerianian
diflukortolonu, 21-piwalan flumetazonu, fluokortolon,
21-octan fluprenidenu
Klasa D1 17,21-dipropionian alklometazonu, 17-walerianian
betametazonu, 17,21-dipropionian betametazonu,
17-propionian klobetazolu, maœlan klobetazolu,
17-propionian flutikazonu, piroœluzan mometazonu
Klasa D2 17-maœlan hydrokortyzonu, buteprat hydrokortyzonu,
aceponat metyloprednizolonu, prednikarbat
Immunomodulatory
W ostatniej dekadzie pojawi³a siê nowa klasa miejscowych leków immunosupresyjnych – inhibitory kalcyneuryny. Wspóln¹ cech¹ leków z tej grupy jest blokowanie bia³ka kalcyneuryny, co uniemo¿liwia defosforylacjê
i aktywacjê j¹drowego czynnika pobudzonych limfocytów T (NF-AT) – czynnika transkrypcyjnego cytokin
zapalnych. Jest to dzia³anie analogiczne do efektu cyklosporyny. Pocz¹tkowo leki z tej grupy wprowadzono do
leczenia wyprysku atopowego. W ostatnich latach podjêto próby leczenia ACD miejscowym inhibitorem kalcyneuryny – takrolimusem. Wyniki dotychczasowych badañ przemawiaj¹ za skutecznoœci¹ tego leku w ACD, a jego efekt przeciwzapalny porównywalny jest do 0,1% piroœluzanu mometazonu [127-129]. Takrolimus nie powoduje atrofii skóry, mo¿e jednak wywo³ywaæ innego rodzaju objawy niepo¿¹dane – najczêœciej uczucie palenia lub
k³ucia w miejscu stosowania leku [130]. Skutecznoœæ innego inhibitora kalcyneuryny – pimekrolimusu w leczeniu
ACD by³a testowana g³ównie na zwierzêtach, a jedyne
dotychczas przeprowadzone badanie u ludzi okaza³o siê
s³abe metodologicznie [131].
Metody leczenia o niejasnej lub niepotwierdzonej
skutecznoœci
Doœæ powszechne jest podawanie leków przeciwhistaminowych w celu ograniczenia œwi¹du towarzysz¹cego ACD. Nie ma dowodów naukowych na skutecznoœæ
antyhistaminików w tej chorobie, nie jest równie¿ jasne,
czy histamina odgrywa jak¹kolwiek rolê w patomechanizmie ACD. Obyczaj stosowania leków z tej grupy u cho-
122
rych na ACD mo¿e wywodziæ siê z czasów, gdy antyhistaminiki pierwszej generacji podawano w celu osi¹gniêcia efektu nasennego i ograniczenia bezwiednego drapania w czasie snu [132]. Z w³asnych obserwacji autora
wynika jednak, ¿e niektórzy chorzy na ACD s¹ bardzo
przekonani o przeciwœwi¹dowym dzia³aniu równie¿ antyhistaminików nowej generacji i domagaj¹ siê leczenia tymi
lekami.
Podejmowano próby leczenia alergii kontaktowej na
nikiel disulfiramem (Antabus). Disulfiram jest chelatorem
jonów metali, dlatego spodziewano siê wi¹zania przez tê
substancjê niklu w biologicznie nieaktywne kompleksy
[133]. Wyniki badañ nad skutecznoœci¹ disulfiramu w ACD
w ramach podwójnie œlepej próby nie by³y jednak zachêcaj¹ce [134], obserwowano ponadto dzia³ania niepo¿¹dane leku, g³ównie uszkodzenie w¹troby [135]. Podejmowano tak¿e próby leczenia chorych uczulonych na nikiel
siarczanem cynku. W za³o¿eniu cynk mia³ wypieraæ nikiel ze zwi¹zków biologicznych [136], oraz wywieraæ
efekt antyproliferacyjny na limfocyty [137]. Jednak mimo
obiecuj¹cych wyników wstêpnych, próby te nigdy nie
wysz³y poza stadium badañ pilota¿owych [138]. Wœród
leków, których zastosowanie w leczeniu ACD rozwa¿a
siê póki co teoretycznie, wymieniæ nale¿y ponadto etanercept i infliksimab (leki biologiczne blokuj¹ce dzia³anie
TNF-alfa), stosowan¹ zewnêtrznie reduktazê NADH (antyoksydant neutralizuj¹cy wolne rodniki tlenowe) oraz
mykofenolan mofetylu (MMF, lek blokuj¹cy syntezê kwasów nukleinowych w limfocytach) [116].
Próby „odczulania”, czyli wytwarzania tolerancji na
hapteny poprzez ich regularne podawanie w kontrolowanych dawkach (doustnie lub domiêœniowo) s¹ podejmowane od kilkudziesiêciu lat. W modelu zwierzêcym uzyskano wyniki, które mog³yby sugerowaæ, ¿e doustne podawanie niklu myszom uczulonym na ten metal mo¿e powodowaæ u nich przejœciow¹ „desensytyzacjê” [139].
W œwietle tych badañ bardzo atrakcyjna wydaje siê koncepcja doustnego odczulania ludzi z alergi¹ kontaktow¹
na nikiel [140]. Jednak dotychczasowe próby doustnego
odczulania chorych uczulonych na nikiel da³y niejednoznaczne rezultaty [141]. Natomiast staranne i systematyczne próby doustnego i parenteralnego odczulania osób
z alergi¹ kontaktow¹ na sumak jadowity wykaza³y nieskutecznoœæ tej metody [142,143]. Zatem przy obecnym
stanie wiedzy brak racjonalnych podstaw do stosowania
doustnego lub parenteralnego „odczulania” na hapteny
w leczeniu ACD [144].
Diety eliminacyjne w alergicznym kontaktowym zapaleniu skóry stosowane s¹ g³ównie w odniesieniu do niklu (dieta uboga w nikiel). Ocenia siê, ¿e oko³o 1% chorych na ACD uczulonych na nikiel mo¿e reagowaæ objawami systemowymi ju¿ przy dawkach niklu zawartych
w normalnej diecie (0,22-0,35 mg Ni dziennie) [9]. DoϾ
powszechna jest opinia, ¿e dieta uboga w swoisty hapten
mo¿e mieæ korzystny wp³yw na przebieg ACD, jednak
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
jest ona oparta g³ównie na niekontrolowanych obserwacjach klinicznych oraz wynikach 2 badañ otwartych
[145,146].
Profilaktyka alergii kontaktowej z poziomu polityki
spo³ecznej
Oko³o 50-60 milionów ludzi w Unii Europejskiej wykazuje uczulenie na nikiel – metal wystêpuj¹cy powszechnie w otoczeniu ka¿dej osoby. Uznaj¹c alergiê na nikiel za
powa¿ne zagro¿enie dla zdrowia publicznego, Parlament
Europejski i Rada Europy wyda³y 30 czerwca 1994 Dyrektywê 94/27/WE, potocznie okreœlan¹ mianem „Dyrektywy niklowej” [147]. W rzeczywistoœci „Dyrektywa Niklowa” jest nowelizacj¹ Dyrektywy 76/769/EWG nak³adaj¹cej ograniczenia w obrocie i stosowaniu niektórych
substancji i preparatów niebezpiecznych [148]. Nowelizacja z 1994 roku uzupe³nia listê substancji niebezpiecznych o nikiel i wprowadza ograniczenia produkcji i sprzeda¿y na terenie Unii przedmiotów o wysokiej zawartoœci
niklu wchodz¹cych w bliski i d³ugotrwa³y kontakt ze skór¹. W œwietle przetaczaj¹cej siê okresowo przez media
dyskusji nad zawartoœci¹ i potencja³em uczulaj¹cym niklu
w monetach Euro warto zauwa¿yæ, ¿e monety europejskiej waluty nie podlegaj¹ regulacjom zawartym w „Dyrektywie niklowej”. Jednak niektóre pañstwa cz³onkowskie UE, kieruj¹c siê trosk¹ o zdrowie publiczne, wprowadzaj¹ stop bezniklowy o nazwie „nordyckie z³oto”
w swych systemach walutowych, a zmniejszanie zawartoœci niklu w monetach uznawane jest przez Komisjê Europejsk¹ za po¿¹dane [149].
Ograniczenia na³o¿one przez „Dyrektywê niklow¹”
wesz³y w ¿ycie w czerwcu 2001. Wstêpuj¹c do Unii Europejskiej dnia 1 maja 2004, Polska przyjê³a obowi¹zek
wdro¿enia prawa europejskiego, w tym równie¿ „Dyrektywy niklowej”. Rozporz¹dzenie Ministra gospodarki
i pracy z dnia 5 lipca 2004 r. [150] przenosi ustalenia dotycz¹ce niklu na grunt prawa polskiego, jednak do chwili
pisania niniejszego artyku³u nie ma stosownych przepisów wykonawczych, nie wiadomo, która instytucja odpowiada za wdro¿enie i egzekwowanie postanowieñ „Dyrektywy niklowej” i jakie sankcje gro¿¹ za jej naruszenie
[27]. Zgo³a odmienne podejœcie do problemu przyjêto
w Danii, gdzie ju¿ od 1992 roku obowi¹zuj¹ akty prawne
analogiczne do „Dyrektywy niklowej”. Po ich wprowadzeniu czêstoœæ uczulenia na nikiel wœród duñskich dziewcz¹t nosz¹cych kolczyki spad³a o 64% [151]. Jest to doskona³y przyk³ad na to, jak za pomoc¹ przemyœlanych
dzia³añ administracyjnych mo¿na osi¹gn¹æ istotne ograniczenie chorób alergicznych.
Podsumowanie
Termin „alergia kontaktowa” nie jest synonimem terminu „alergiczne kontaktowe zapalenie skóry”. Pierwszy
termin opisuje stan przestrojenia immunologicznego organizmu z gotowoœci¹ do odpowiedzi alergiczn¹ reakcj¹ za-
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
paln¹ na kontakt z haptenem, podczas gdy drugi opisuje
zespó³ objawów klinicznych bêd¹cych skutkiem tej reakcji zapalnej w skórze.
Alergia kontaktowa wystêpuje w populacji generalnej z czêstoœci¹ od 20% (dzieci) do 40% (doroœli), podczas gdy alergiczne kontaktowe zapalenie skóry wystêpuje szacunkowo u ok. 10% populacji.
Metod¹ z wyboru w diagnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry s¹ testy p³atkowe, których wykonanie zwiêksza szansê prawid³owego rozpoznania, skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie, zwiêksza szansê na ca³kowit¹ remisjê choroby, oraz zmniejsza
koszty leczenia. Wszystko to przek³ada siê na wy¿sz¹ jakoœæ ¿ycia chorych.
Wykonanie testów p³atkowych nie jest trudne, jednak
prawid³owa interpretacja wyników mo¿e nastrêczaæ spore trudnoœci, dlatego lekarz wykonuj¹cy testy powinien
posiadaæ stosowne umiejêtnoœci i doœwiadczenie.
123
Wybór leczenia alergicznego zapalenia skóry zale¿y
od fazy choroby. W badaniach klinicznych potwierdzono
skutecznoϾ glikokortykoterapii i fototerapii, a w ostatnim
czasie tak¿e miejscowego inhibitora kalcyneuryny – takrolimusu. Inne metody lecznicze o (jeszcze) niepotwierdzonej skutecznoœci obejmuj¹ dziegdzie (preparaty smo³y
wêglowej), antyhistaminiki, dietê ubog¹ w hapteny, oraz
szereg nowych leków biologicznych. Jak dot¹d nie ma
dowodów na skutecznoœæ doustnego „odczulania” haptenami.
Podziêkowania:
W zdobyciu literatury wykorzystanej w niniejszym artykule
pomaga³y mi: pani Paulina Przywara, studentka Wydzia³u
Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie,
oraz dr Magdalena W³adysiuk (HTA Consulting, Kraków), za
co obu Paniom sk³adam serdeczne podziêkowania.
Piœmiennictwo
1. Hjorth N. The development of the patch testing procedure and
working for consistency. J Am Acad Dermatol. 1989; 21: 855-7.
2. Johansson SG, Bieber T, Dahl R i wsp. Revised nomenclature
for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review
Committee of the World Allergy Organization, October 2003.
J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: 832-6.
3. Akhavan A, Alghaithi K, Rabach M i wsp. Allergic contact
stomatitis. Dermatitis. 2006; 17: 88-90.
4. Pardo J, Rodriguez-Serna M, De La CJ, Fortea JM. Allergic
contact stomatitis due to manganese in a dental prosthesis.
Contact Dermatitis. 2004; 50: 41.
5. Estlander T, Kanerva L, Kari O i wsp. Occupational conjunctivitis
associated with type IV allergy to methacrylates. Allergy. 1996;
51: 56-9.
6. Caraffini S, Assalve D, Stingeni L, Lisi P. Allergic contact
conjunctivitis and blepharitis from tobramycin. Contact
Dermatitis. 1995; 32:186-7.
7. Ricer RE, Guthrie RM. Allergic vaginitis, a possibly new
syndrome. A case report. J Reprod.Med. 1988; 33: 781-3.
8. Quan M. Vaginitis: meeting the clinical challenge. Clin Cornerstone.
2000; 3: 36-47.
9. Jensen CS, Menne T, Johansen JD. Systemic contact dermatitis
after oral exposure to nickel: a review with a modified metaanalysis. Contact Dermatitis. 2006; 54: 79-86.
10. Cusano F, Ferrara G, Crisman G i wsp. Clinicopathologic features
of systemic contact dermatitis from ethylenediamine in cetirizine
and levocetirizine. Dermatology. 2006; 213: 353-5.
11. Œpiewak R, Brewczyñski PZ. Powik³ania po stabilizacji p³yt¹
metalow¹ z³amania koœci udowej u chorej z alergi¹ kontaktow¹
na chrom, nikiel i kobalt. Pol Tyg Lek. 1993; 48: 651-2.
12. Krêcisz B, Kieæ-Œwierczyñska M, Bakowicz-Mitura K. Allergy
to metals as a cause of orthopedic implant failure. Int J Occup
Med Environ Health. 2006; 19: 178-80.
13. Rahilly G, Price N. Nickel allergy and orthodontics. J Orthod.
2003; 30: 171-4.
14. Abdallah HI, Balsara RK, O’Riordan AC. Pacemaker contact
sensitivity: clinical recognition and management. Ann
Thorac.Surg. 1994; 57: 1017-8.
15. Skoet R, Tollund C, Bloch-Thomsen PE. Epoxy contact dermatitis
due to pacemaker compounds. Cardiology. 2003; 99: 112.
16. Koster R, Vieluf D, Kiehn M i wsp. Nickel and molybdenum
contact allergies in patients with coronary in-stent restenosis.
Lancet. 2000; 356:1895-7.
17. Helgesen AL, Austad J. Contact urticaria from aluminium and
nickel in the same patient. Contact Dermatitis. 1997; 37: 303-4.
18. Guerra L, Rogkakou A, Massacane P i wsp. Role of contact
sensitization in chronic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2007;
56: 88-90.
19. Malo JL, Cartier A,Gagnon G i wsp. Isolated late asthmatic
reaction due to nickel sulphate without antibodies to nickel. Clin
Allergy. 1985;15: 95-9.
20. Niordson AM. Nickel sensitivity as a cause of rhinitis. Contact
Dermatitis. 1981; 7: 273-4.
21. Schäfer T, Böhler E, Ruhdorfer S i wsp. Epidemiology of contact
allergy in adults. Allergy. 2001; 56: 1192-6.
22. Œpiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine
Übersicht und Meta-Analyse. Allergologie. 2002; 25: 374-81.
23. S³aweta G, Kieæ-Œwierczyñska M. Alergia kontaktowa
u m³odzie¿y koñcz¹cej szko³ê podstawow¹. Przegl Dermatol.
1999; 86: 143-7.
24. Œpiewak R. Atopy and contact hypersensitivity: a reassessment
of the relationship using objective measures. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2005; 95: 61-5.
25. Uter W, Hegewald J, Aberer W i wsp. The European standard
series in 9 European countries, 2002/2003 - first results of the
European Surveillance System on Contact Allergies. Contact
Dermatitis. 2005; 53: 136-45.
26. Modjtahedi BS, Modjtahedi SP, Maibach HI. The sex of the
individual as a factor in allergic contact dermatitis. Contact
Dermatitis. 2004; 50: 53-9.
124
27. Œpiewak R, Piêtowska J. Nikiel - alergen wyj¹tkowy. Od
struktury atomu do regulacji prawnych. Alergol Immunol. 2006;
3: 58-62.
28. Aberer W. Vaccination despite thimerosal sensitivity. Contact
Dermatitis. 1991; 24: 6-10.
29. Aberer W, Kränke B. Thimerosal is a frequent sensitizer but is
not in the standard series. Contact Dermatitis. 1995; 32: 367-8.
30. Straff W, Schnuch A. Umweltbedingte Kontaktallergien.
Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2006; 49: 796-803.
31. Œpiewak R. Dermatozy zawodowe w rolnictwie: epidemiologia,
etiopatogeneza, czynniki ryzyka. Wydawnictwo Czelej, Lublin
2002.
32. Mortz CG, Lauritsen JM, Bindslev-Jensen C, Andersen KE.
Contact allergy and allergic contact dermatitis in adolescents:
prevalence measures and associations. The Odense Adolescence
Cohort Study on Atopic Diseases and Dermatitis (TOACS).
Acta Derm Venereol. 2002; 82: 352-8.
33. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK.
Dermatology. Springer, Berlin 1991: 331.
34. Bjorkner BE. Industrial airborne dermatoses. Dermatol Clin.
1994;12: 501-9.
35. Œpiewak R. Monitoring py³kowy - jego znaczenie kliniczne
w praktyce lekarza dermatologa i alergologa. Przewodnik Lekarza.
2001; 3: 128-31.
36. Dooms-Goossens A, Deleu H. Airborne contact dermatitis: an
update. Contact Dermatitis. 1991; 25: 211-7.
37. Huygens S, Goossens A. An update on airborne contact dermatitis.
Contact Dermatitis. 2001; 44: 1-6.
38. Rudzki E, Rebandel P. Nowy rodzaj alergenów kontaktowych:
alergeny lotne. Przegl Dermatol. 1988; 75: 260-5.
39. Œpiewak R, Skórska C, Dutkiewicz J. Occupational airborne
contact dermatitis caused by thyme dust. Contact Dermatitis.
2001; 44: 235-9.
40. Kanerva L, Alanko K, Jolanki R, Estlander T. Laboratory
assistant’s occupational allergic airborne contact dermatitis from
nickel presenting as rosacea. Eur J Dermatol. 1999; 9: 397-8.
41. Anibarro PC, Brenosa BG, Madoz SE i wsp. Occupational
airborne allergic contact dermatitis from disperse dyes. Contact
Dermatitis. 2000; 43: 44.
42. Garrido FS, Arroabarren AE, Garcia Figueroa BE i wsp. Direct
and airborne contact dermatitis from propolis in beekeepers.
Contact Dermatitis. 2004; 50: 320-1.
43. Kieæ-Œwierczyñska M, Krêcisz B. Occupational airborne allergic
contact dermatitis from mesna. Contact Dermatitis. 2003; 48: 171.
44. Œpiewak R, Dutkiewicz J. Occupational contact dermatitis to
Phaseolus vulgaris in a farmer - a case report. Ann Agric Environ
Med. 2000; 7: 55-9.
45. Œpiewak R, Dutkiewicz J. Occupational airborne and hand
dermatitis to hop (Humulus lupulus) with non-occupational
relapses. Ann Agric Environ Med. 2002; 9: 249-52.
46. Œpiewak R, Skórska C, Góra A i wsp. Young farmers with cellular
reactivity to airborne microbes suffer more frequently from workrelated skin symptoms and allergic dermatitis. Ann Agric Environ
Med. 2001; 8: 255-9.
47. Gupta AK, Madzia SE, Batra R. Etiology and management of
seborrheic dermatitis. Dermatology. 2004; 208: 89-93.
48. Schnuch A, Geier J, Uter W i wsp. National rates and regional
differences in sensitization to allergens of the standard series.
Population-adjusted frequencies of sensitization (PAFS) in 40,000
patients from a multicenter study (IVDK). Contact Dermatitis.
1997; 37: 200-9.
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
49. Œpiewak R, Dutkiewicz J. A farmer’s occupational airborne contact
dermatitis masqueraded by coexisting rosacea: delayed diagnosis
and legal acknowledgement. Ann Agric Environ Med. 2004; 11:
329-33.
50. Œpiewak R. Patch tests with popular topical antifungal drugs in
eczema patients. Int Rev Allergol Clin Immunol. 2000; 6:136-8.
51. Heule F, Tahapary GJ, Bello CR, van Joost T. Delayed-type
hypersensitivity to contact allergens in psoriasis. A clinical
evaluation. Contact Dermatitis. 1998; 38: 78-82.
52. Œpiewak R. Köbnerizing occupational contact allergy to thiuram
in a farmer with psoriasis. Contact Dermatitis. 2004; 51: 214-5.
53. Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention
of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy
Clin Immunol. 2000;105: 409-20.
54. Bourke J, Coulson I, English J. Guidelines for care of contact
dermatitis. Br J Dermatol. 2001;145: 877-85.
55. Mowad CM. Patch testing: pitfalls and performance. Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2006; 6: 340-4.
56. Lachapelle JM, Maibach HI. Patch testing and prick testing.
A practical guide. Springer; Berlin 2003: 1-189.
57. Œpiewak R. Problemy interpretacyjne w alergologicznych testach
p³atkowych: analiza wyników badañ 196 chorych z podejrzeniem
wyprysku kontaktowego. Int Rev Allergol Clin Immunol. 1997;
3(Suppl 2): 36.
58. Jonker MJ, Bruynzeel DP. The outcome of an additional patchtest reading on days 6 or 7. Contact Dermatitis. 2000; 42: 330-5.
59. Rajagopalan R, Anderson RT, Sarma S i wsp. An economic
evaluation of patch testing in the diagnosis and management of
allergic contact dermatitis. Am J Contact Dermat. 1998; 9: 149-54.
60. Nethercott JR, Holness DL. Validity of patch test screening
trays in the evaluation of patients with allergic contact dermatitis.
J Am Acad Dermatol. 1989;21: 568.
61. Brasch J, Henseler T, Aberer W i wsp. Reproducibility of patch
tests. A multicenter study of synchronous left-versus right-sided
patch tests by the German Contact Dermatitis Research Group.
J Am Acad Dermatol. 1994; 31: 584-91.
62. Mimesh S, Pratt M. Allergic contact dermatitis from
corticosteroids: reproducibility of patch testing and correlation
with intradermal testing. Dermatitis. 2006;17:137-42.
63. Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College
of Allergy, Asthma and Immunology. Contact dermatitis:
a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;
97(3 Suppl 2): S1-38.
64. Trautmann A. Allergisches Kontaktekzem. W: Allergiediagnose/
Allergietherapie. Georg Thieme, Stuttgart 2006: 130-155.
65. Jensen CD, Paulsen E, Andersen KE. Retrospective evaluation
of the consequence of alleged patch test sensitization. Contact
Dermatitis. 2006; 55: 30-5.
66. Menne T, Dooms-Goossens A, Wahlberg JE i wsp. How large
a proportion of contact sensitivities are diagnosed with the
European standard series? Contact Dermatitis 1992; 26: 201-2.
67. Sherertz EF, Swartz SM. Is the screening patch test tray still
worth using? J Am Acad Dermatol. 1993; 29:1057-8.
68. Rudzki E, Kleniewska D. Polski zestaw alergenów
kontaktowych. Przegl Dermatol. 1970; 57: 751-4.
69. Tosti A, Vincenzi C, Peluso AM. Accidental diagnosis of
aluminium sensitivity with Finn Chambers. Contact Dermatitis.
1990; 23: 48-9.
70. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Aluminium allergy.
Contact Dermatitis. 1986;15: 295-7.
71. Veien NK. Routine patch testing with AlCl3. Contact Dermatitis.
1996; 35:126.
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
72. Lachapelle JM, Antoine JL. Problems raised by the simultaneous
reproducibility of positive allergic patch test reactions in man.
J Am Acad Dermatol. 1989; 21: 850-4.
73. Lazarov A, David M, Abraham D, Trattner A. Comparison of
reactivity to allergens using the TRUE Test and IQ chamber
system. Contact Dermatitis. 2007;56:140-5.
74. TRUE Test Study Group. Comparative multicenter studies with
TRUE Test and Finn Chambers in eight Swedish hospitals. J Am
Acad Dermatol. 1989; 21: 846-9.
75. van der Valk PG, Devos SA, Coenraads PJ. Evidence-based
diagnosis in patch testing. Contact Dermatitis. 2003; 48:121-5.
76. Diepgen TL, Coenraads PJ. Sensitivity, specificity and positive
predictive value of patch testing: the more you test, the more
you get? ESCD Working Party on Epidemiology. Contact
Dermatitis. 2000; 42: 315-7.
77. Bruze M, Isaksson M, Edman B i wsp. A study on expert
reading of patch test reactions: inter-individual accordance.
Contact Dermatitis. 1995; 32: 331-7.
78. van Strien GA, Korstanje MJ. Site variations in patch test
responses on the back. Contact Dermatitis. 1994; 31: 95-6.
79. Hindsen M, Bruze M, Christensen OB. Individual variation in
nickel patch test reactivity. Am J Contact Dermat. 1999; 10:
62-7.
80. Aberer W. Die „falsch-positive“ Epikutantest-Reaktion. Derm
Beruf Umwelt. 1988; 36:13-6.
81. Damian DL, Barnetson RS, Halliday GM. Effects of low-dose
ultraviolet radiation on in vivo human cutaneous recall responses.
Australas J Dermatol. 2001; 42:161-7.
82. Green C. The effect of topically applied corticosteroid on irritant
and allergic patch test reactions. Contact Dermatitis. 1996; 35:
331-3.
83. Anveden I, Lindberg M, Andersen KE i wsp. Oral prednisone
suppresses allergic but not irritant patch test reactions in
individuals hypersensitive to nickel. Contact Dermatitis. 2004;
50: 298-303.
84. Mitchell JC. The angry back syndrome: eczema creates eczema.
Contact Dermatitis. 1975; 1:193-4.
85. Bruynzeel DP, van Ketel WG, von Blomberg M i wsp. Angry
back or the excited skin syndrome. A prospective study. J Am
Acad Dermatol. 1983; 8: 392-7.
86. Brasch J, Schnuch A, Uter W. Patch-test reaction patterns in
patients with a predisposition to atopic dermatitis. Contact
Dermatitis. 2003; 49: 197-201.
87. Czarnecka-Operacz M, Bator-Wegner M, Silny W. Atopy patch
test reaction to airborne allergens in the diagnosis of atopic
dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat. 2005;13: 3-16.
88. Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B i wsp. EAACI/GA2LEN
position paper: present status of the atopy patch test. Allergy.
2006; 61:1377-84.
89. Osterballe M, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. The diagnostic
accuracy of the atopy patch test in diagnosing hypersensitivity
to cow’s milk and hen’s egg in unselected children with and without
atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: 556-62.
90. Bruynzeel DP, Ferguson J, Andersen K i wsp. Photopatch
testing: a consensus methodology for Europe. J Eur
Acad.Dermatol Venereol. 2004;18: 679-82.
91. Meneghini C, Angelini G. Intradermal test in contact allergy to
metals. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1979; 59:123-4.
92. Moller H. Intradermal testing in doubtful cases of contact allergy
to metals. Contact Dermatitis. 1989; 20:120-3.
125
93. Christensen OB, Wall LM. Open, closed and intradermal testing
in nickel allergy. Contact Dermatitis. 1987; 16: 21-6.
94. Herbst RA, Lauerma AI, Maibach HI. Intradermal testing in the
diagnosis of allergic contact dermatitis. A reappraisal. Contact
Dermatitis. 1993; 29:1-5.
95. Christensen OB, Moller H. External and internal exposure to the
antigen in the hand eczema of nickel allergy. Contact Dermatitis.
1975; 1:136-41.
96. Wanscher B. Contact dermatitis from propolis. Br J Dermatol.
1976; 94: 451-5.
97. Hannuksela M, Salo H. The repeated open application test
(ROAT). Contact Dermatitis. 1986; 14: 221-7.
98. Ale SI, Maibach HI. Clinical relevance in allergic contact
dermatitis: an algorithmic approach. Dermatosen. 1995; 43:
119-21.
99. Ekelund AG, Moller H. Oral provocation in eczematous contact
allergy to neomycin and hydroxy-quinolines. Acta Derm
Venereol. 1969; 49: 422-6.
100. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Oral challenge with
metal salts. (I). Vesicular patch-test-negative hand eczema.
Contact Dermatitis. 1983; 9: 402-6.
101. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm A. Oral challenge with
metal salts. (II). Various types of eczema. Contact Dermatitis.
1983; 9: 407-10.
102. Veien NK, Hattel T, Justesen O, Norholm N. Oral challenge with
balsam of Peru. Contact Dermatitis. 1985;12: 104-7.
103. Moller H, Ohlsson K, Linder C i wsp. The flare-up reactions
after systemic provocation in contact allergy to nickel and gold.
Contact Dermatitis. 1999; 40: 200-4.
104. Dorado Bris JM, Aragues MM, Sols CM, Garcia DA. Contact
sensitivity to pyrazinobutazone (Carudol) with positive oral
provocation test. Contact Dermatitis. 1992; 26: 355-6.
105. Lindemann M, Bohmer J, Zabel M, Grosse-Wilde H. ELISpot:
a new tool for the detection of nickel sensitization. Clin Exp
Allergy. 2003; 33: 992-8.
106. Œpiewak R, Moed H, von Blomberg BME i wsp. Allergic contact
dermatitis to nickel: modified in vitro test protocols for better
detection of allergen-specific response. Contact Dermatitis. 2007;
56: 63-9.
107. Rustemeyer T, von Blomberg BM, van Hoogstraten IM i wsp.
Analysis of effector and regulatory immune reactivity to nickel.
Clin Exp Allergy. 2004; 34:1458-66.
108. Wall LM. Spot tests and chemical analyses for allergen evaluation.
W: Textbook of Contact Dermatitis. Rycroft RJ, Menne T, Frosch
PJ (red.) Springer, Berlin 1995: 277-285.
109. Moed H, Boorsma DM, Tensen CP i wsp. Increased CCL27CCR10 expression in allergic contact dermatitis: implications for
local skin memory. J Pathol. 2004; 204: 39-46.
110. Mutschler E. Farmakologia i toksykologia. Urban i Partner,
Wroc³aw 2004: 727-750 (t³um. R Œpiewak i M Wielosz).
111. Munkvad M. A comparative trial of Clinitar versus
hydrocortisone cream in the treatment of atopic eczema. Br
J Dermatol. 1989;121: 763-6.
112. Hansen AM, Poulsen OM, Menne T. Longitudinal study of
excretion of metabolites of polycyclic aromatic hydrocarbons in
urine from two psoriatic patients. Acta Derm Venereol. 1993;
73: 188-90.
113. Pion IA, Koenig KL, Lim HW. Is dermatologic usage of coal tar
carcinogenic? A review of the literature. Dermatol Surg. 1995;
21: 227-31.
126
114. Queille-Roussel C, Duteil L, Padilla JM i wsp. Objective
assessment of topical anti-inflammatory drug activity on
experimentally induced nickel contact dermatitis: comparison
between visual scoring, colorimetry, laser Doppler velocimetry
and transepidermal water loss. Skin Pharmacol. 1990; 3: 248-55.
115. Hachem JP, De Paepe K, Vanpee E i wsp. Combination therapy
improves the recovery of the skin barrier function: an experimental
model using a contact allergy patch test combined with TEWL
measurements. Dermatology. 2001; 202: 314-9.
116. Cohen DE, Heidary N. Treatment of irritant and allergic contact
dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17: 334-40.
117. Feldmann RJ, Maibach HI. Percutaneous penetration of
hydrocortisone with urea. Arch Dermatol. 1974; 109: 58-9.
118. Rosen K, Jontell M, Mobacken H, Rosdahl I. Epidermal
Langerhans’ cells in chronic eczematous dermatitis of the palms
treated with PUVA and UVB. Acta Derm Venereol. 1989; 69:
200-5.
119. Bacci S, Alard P, Streilein JW. Evidence that ultraviolet B radiation
transiently inhibits emigration of Langerhans cells from exposed
epidermis, thwarting contact hypersensitivity induction. Eur
J Immunol. 2001; 31: 3588-94.
120. Bruynzeel DP, Boonk WJ, van Ketel WG. Oral psoralen
photochemotherapy of allergic contact dermatitis of the hands.
Derm Beruf.Umwelt. 1982; 30: 16-20.
121. Mork NJ, Austad J. Short-wave ultraviolet light (UVB) treatment
of allergic contact dermatitis of the hands. Acta Derm Venereol.
1983; 63: 87-9.
122. Rosen K, Mobacken H, Swanbeck G. Chronic eczematous
dermatitis of the hands: a comparison of PUVA and UVB
treatment. Acta Derm Venereol. 1987; 67: 48-54.
123. Simons JR, Bohnen IJ, van der Valk PG. A left-right comparison
of UVB phototherapy and topical photochemotherapy in
bilateral chronic hand dermatitis after 6 weeks’ treatment. Clin
Exp Dermatol. 1997; 22: 7-10.
124. Jansen CT, Viander M, Kalimo K i wsp. PUVA treatment in
chromium hypersensitivity: effect on skin reactivity and
lymphocyte functions. Arch Dermatol Res. 1981; 270: 255-61.
125. Kalimo K, Lammintausta K, Viander M, Jansen CT. PUVA
treatment of nickel contact dermatitis: effect on dermatitis, patch
test sensitivity, and lymphocyte transformation reactivity.
Photodermatol. 1989; 6: 16-9.
126. Dogra S, Parsad D, Handa S. Narrowband ultraviolet B in airborne
contact dermatitis: a ray of hope! Br J Dermatol. 2004; 150:
373-4.
127. Alomar A, Puig L, Gallardo CM, Valenzuela N. Topical tacrolimus
0.1% ointment (protopic) reverses nickel contact dermatitis
elicited by allergen challenge to a similar degree to mometasone
furoate 0.1% with greater suppression of late erythema. Contact
Dermatitis. 2003; 49:185-8.
128. Belsito D, Wilson DC, Warshaw E i wsp. A prospective
randomized clinical trial of 0.1% tacrolimus ointment in a model
of chronic allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2006;
55: 40-6.
129. Pacor ML, Di Lorenzo G, Martinelli N i wsp. Tacrolimus
ointment in nickel sulphate-induced steroid-resistant allergic
contact dermatitis. Allergy Asthma Proc. 2006; 27: 527-31.
130. Saripalli YV, Gadzia JE, Belsito DV. Tacrolimus ointment 0.1%
in the treatment of nickel-induced allergic contact dermatitis.
J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 477-82.
131. Bhardwaj SS, Jaimes JP, Liu A, Warshaw EM. A double-blind
randomized placebo-controlled pilot study comparing topical
immunomodulating agents and corticosteroids for treatment of
experimentally induced nickel contact dermatitis. Dermatitis.
2007; 18: 26-31.
Alergia Astma Immunologia 2007, 12(3): 1-6
132. Katz SI. Mechanisms involved in allergic contact dermatitis.
J Allergy Clin Immunol. 1990; 86: 670-1.
133. Kaaber K, Menne T, Tjell JC, Veien N. Antabuse treatment of
nickel dermatitis. Chelation - a new principle in the treatment of
nickel dermatitis. Contact Dermatitis. 1979; 5: 221-8.
134. Kaaber K, Menne T, Veien N, Hougaard P. Treatment of nickel
dermatitis with Antabuse; a double blind study. Contact
Dermatitis. 1983; 9: 297-9.
135. Kaaber K, Menne T, Veien NK, Baadsgaard O. Some adverse
effects of disulfiram in the treatment of nickel-allergic patients.
Derm Beruf Umwelt. 1987; 35: 209-11.
136. Santucci B, Cannistraci C, Cristaudo A, Picardo M. Interaction
of metals in nickel-sensitive patients. Contact Dermatitis. 1993;
29: 251-3.
137. Tanaka S, Akaishi E, Hosaka K i wsp. Zinc ions suppress
mitogen-activated interleukin-2 production in Jurkat cells.
Biochem Biophys Res Commun. 2005; 335: 162-7.
138. Santucci B. ZnSO4 treatment in NiSO4-positive patients. Contact
Dermatitis. 1999; 40: 281-2.
139. Artik S, Haarhuis K, Wu X i wsp. Tolerance to nickel: oral nickel
administration induces a high frequency of anergic T cells with
persistent suppressor activity. J Immunol. 2001; 167: 6794-803.
140. Artik S, Gleichmann E, Ruzicka T. Toleranzinduktion gegen
Nickel. Vom Tiermodell zum Menschen. Hautarzt. 2004; 55:
1052-9.
141. Morris DL. Intradermal testing and sublingual desensitization
for nickel. Cutis 1998; 61: 129-32.
142. Kligman AM. Hyposensitization against Rhus dermatitis. AMA
Arch Derm. 1958; 78: 47-72.
143. Marks JG Jr, Trautlein JJ, Epstein WL i wsp. Oral
hyposensitization to poison ivy and poison oak. Arch Dermatol.
1987;123: 476-8.
144. Belsito DV. The diagnostic evaluation, treatment, and prevention
of allergic contact dermatitis in the new millennium. J Allergy
Clin Immunol. 2000; 105: 409-20.
145. Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Low nickel diet: an open,
prospective trial. J Am Acad Dermatol. 1993; 29:1002-7.
146. Antico A, Soana R. Chronic allergic-like dermatopathies in nickelsensitive patients. Results of dietary restrictions and challenge
with nickel salts. Allergy Asthma Proc. 1999; 20: 235-42.
147. European Parliament and Council Directive 94/27/EC of 30 June
1994 amending for the 12th time Directive 76/769/EEC on the
approximation of the laws, regulations and administrative
provisions of the Member States relating to restrictions on the
marketing and use of certain dangerous substances and
preparations. Official Journal L 188 , 22.07.1994, 1-2.
148. Council Directive of 27 July 1976 on the approximation of the
laws, regulations and administrative provisions of the Member
States relating to restrictions on the marketing and use of certain
dangerous substances and preparations (76/769/EEC). Official
Journal L 262, 27.09.1976, 201.
149. Council Regulation (EC) No 975/98 of 3 May 1998 on
denominations and technical specifications of Euro coins intended
for circulation. Official Journal L 139 11.05.1998, 6-8.
150. Rozporz¹dzenie Ministra gospodarki i pracy z dnia 5 lipca 2004
r. w sprawie ograniczeñ, zakazów lub warunków produkcji,
obrotu lub stosowania substancji niebezpiecznych i preparatów
niebezpiecznych oraz zawieraj¹cych je produktów. Dziennik
Ustaw z 17 lipca 2006, nr 127, poz. 887, 11723-11772.
151. Jensen CS, Lisby S, Baadsgaard O i wsp. Decrease in nickel
sensitization in a Danish schoolgirl population with ears pierced
after implementation of a nickel-exposure regulation. Br
J Dermatol. 2002; 146: 636-42.
Œpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postêpowanie
Pytania
1. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry:
a. mo¿e wystêpowaæ u dzieci,
b. mo¿e wspó³wystêpowaæ z wypryskiem atopowym,
c. mo¿e wspó³wystêpowaæ z ³uszczyc¹,
d. odpowiedzi „a”, „b” i „c” s¹ fa³szywe,
e. odpowiedzi „a”, „b” i „c” s¹ prawdziwe.
2. Wska¿ zdanie fa³szywe.
a. terminy „alergiczny wyprysk kontaktowy” i „alergiczne kontaktowe zapalenie skóry” s¹ synonimami,
b. stosowanie terminu „alergiczny wyprysk kontaktowy”
nie jest zalecane przez Komitet ds. Nomenklatury Œwiatowej Organizacji Alergii (WAO),
c. terminy „alergia kontaktowa” i „alergiczne kontaktowe
zapalenie skóry” s¹ synonimami,
d. alergia kontaktowa to stan przestrojenia uk³adu immunologicznego z gotowoœci¹ do reakcji alergicznej na
substancje drobnocz¹steczkowe,
e. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry to jedna z postaci narz¹dowych zapalenia alergicznego na pod³o¿u
alergii kontaktowej.
3. Z etiologicznego punktu widzenia wyprysk powietrznopochodny to:
a. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry,
b. wyprysk atopowy,
c. kontaktowe zapalenie skóry z podra¿nienia,
d. ¿adne z wy¿ej wymienionych,
e. mo¿liwe jest ka¿de z wy¿ej wymienionych.
4. Metod¹ z wyboru, a zarazem „z³otym standardem” w diagnostyce alergicznego kontaktowego zapalenia skóry jest:
a. test œródskórny
b. ROAT (Repeated Open Application Test),
c. LPT (Lymphocyte Proliferation Test),
d. test p³atkowy (Patch Test),
e. ELISpot (Enzyme-Linked ImmunoSPOT assay).
5. Wykonanie testów p³atkowych u osób z podejrzeniem alergicznego kontaktowego zapalenia skóry:
a. zwiêksza szansê uzyskania ca³kowitej remisji,
b. skraca czas oczekiwania na ostateczne rozpoznanie,
c. zwiêksza szansê ustalenia ostatecznego rozpoznania,
d. odpowiedzi „a”, „b” i „c” s¹ prawdziwe,
e. odpowiedzi „b” i „c” s¹ prawdziwe, zaœ odpowiedŸ „a”
jest fa³szywa
6. W sk³ad zestawu „Standard Europejski” wchodzi:
a. 26 aeroalergenów najczêœciej uczulaj¹cych Europejczyków,
b. 26 haptenów (pojedynczych lub mieszanych) najczêœciej uczulaj¹cych Europejczyków,
c. 26 substancji dra¿ni¹cych najczêœciej stosowanych
w Europie,
d. 26 substancji i preparatów niebezpiecznych wymienionych w za³¹czniku do Dyrektywy 76/769/EWG,
e. 26 alergenów najczêœciej wystêpuj¹cych w kosmetykach sprzedawanych w Unii Europejskiej.
127
7. Wska¿ najpe³niejsz¹ wypowiedŸ dotycz¹c¹ techniki wykonania testów p³atkowych:
a. odczyt testów p³atkowych nale¿y przeprowadzaæ po 2,
3 i 4 godzinach,
b. odczyt testów p³atkowych nale¿y przeprowadzaæ po 2,
3 i 4 dniach,
c. odczyt testów p³atkowych nale¿y przeprowadzaæ po 2,
3 i 4 tygodniach,
d. wystarcza odczyt po 48 godzinach, gdy¿ w tym czasie
dochodzi do rozwoju pe³nego odczynu,
e. prawdziwa jest odpowiedŸ “a”, zaœ uzupe³niaj¹cy odczyt po 7 godzinach pozwala wykryæ jeszcze dodatkowe 10% dodatnich odczynów.
8. Leki stosowane w terapii alergicznego kontaktowego zapalenia skóry o skutecznoœci potwierdzonej w badaniach klinicznych to:
a. glikokortykosterydy,
b. antyhistaminiki,
c. desensytyzacja haptenem,
d. takrolimus,
e. prawdziwe s¹ odpowiedzi „a” i „d”.
9. Wybierz stwierdzenie prawdziwe.
a. alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 40% doros³ych,
b. alergia kontaktowa wystêpuje u oko³o 20-30% dzieci
i m³odzie¿y,
c. alergia kontaktowa wystêpuje u 30% kobiet i 50% mê¿czyzn,
d. uczulenie na nikiel stwierdza siê u 7-9% dzieci,
e. prawdziwe s¹ odpowiedzi „a”, „b” i „d”.
10. Wybierz stwierdzenie prawdziwe.
a. alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nale¿y podejrzewaæ zawsze w przypadku wystêpowania ostrych lub
przewlek³ych zmian zapalnych skóry, których lokalizacja ograniczona jest do konkretnej okolicy lub prowokowanych przez kontakt z okreœlonymi substancjami,
b. przewlek³e alergiczne kontaktowe zapalenie skóry jest
zawsze poprzedzone epizodem ostrego alergicznego
kontaktowego zapalenia skóry,
c. pierwszym etapem przewlek³ego alergicznego kontaktowego zapalenia skóry jest faza rumieniowo-obrzêkowa, która stopniowo przechodzi w fazê lichenizacji,
d. charakterystyczne dla przewlek³ego alergicznego zapalenia skóry jest zjawisko tzw. „synchronicznego polimorfizmu”, które polega na tym, ¿e poszczególne rodzaje wykwitów chorobowych pojawiaj¹ w obrêbie
danego ogniska jednoczeœnie
e. prawdziwe s¹ odpowiedzi „a” i „d”.