Zal_11_KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA-FLOTY-NP-akt

ubezpieczenie floty samochodowej
kwestionariusz oceny ryzyka
ZAŁĄCZNIK NR 11
Do SIWZ sprawa nr 14/RL/2012
KWESTIONARIUSZ OCENY RYZYKA
UBEZPIECZENIA FLOTY SAMOCHODOWEJ
I. Dane dotyczące floty
Nazwa i adres firmy:
Zielonogórskie Wodociągi i Kanalizacja Sp z o.o.
65-120 Zielona Góra
Ul. Zjednoczenia 110a
Ogólny profil działalności firmy:
usługi transportowe i przewozowe
handel i usługi
X
Inny - usługi komunalne
instytucja
firma wielobranżowa (np. holding)
firma jednobranżowa, branża:
Okres funkcjonowania firmy na rynku (uwzględniający również okres działalności firmy pod inną
nazwą lub w innej formie organizacyjno-prawnej – prosimy podać poprzednie nazwy):
poniżej 1 roku
1 – 3 lata
3 – 5 lat
X
powyżej 5 lat
Dane techniczne floty - według załączonego WYKAZU POJAZDÓW posiadanych/użytkowanych
i deklarowanych do ubezpieczenia w okresie obowiązywania Umowy Generalnej:
63
63
liczba posiadanych / użytkowanych pojazdów
liczba pojazdów zgłoszonych do ubezpieczenia
II. Lokalizacja taboru według miejsca stałego postoju (parkowania),
niezależnie od miejsca zarejestrowania
miejsce postoju (miejscowość)
Zielona Góra
Zawada (teren ujęcia wody)
Łężyca (teren oczyszczalni)
NORD PARTNER SP. Z O.O.
liczba
pojazdów
42
14
7
1.
2.
1
ubezpieczenie floty samochodowej
kwestionariusz oceny ryzyka
UWAGA!
3.
RAZEM: 63
Prosimy o dodatkowe informacje o miejscach postoju poszczególnych grup pojazdów:
III. Charakter użytkowania floty
UWAGA! Przed wpisaniem danych prosimy o zapoznanie się ze wszystkimi pytaniami na tej stronie, gdyż dotyczą one
całej floty. Wpisane przez Państwa dane odpowiadają udziałowi procentowemu liczby pojazdów wykorzystywanych
do określonych celów w stosunku do liczby wszystkich pojazdów floty. Suma wpisanych przez Państwa udziałów
procentowych wynosi 100%.
udział
procentowy
w całej flocie
wypełnia
zakład ubezp.
użytek własny
100
%
1.
%
2.
%
3.
zaopatrzenie, wspomaganie produkcji
%
4.
wykorzystanie pojazdów specjalnych, np. dźwigi, cysterny
%
5.
wypożyczalnie
%
6.
nauka jazdy
%
7.
leasing
%
8.
przewóz osób – PKS, MZA, MZK, MPK itp.
%
9.
taxi
%
10.
przewóz / dystrybucja towarów lub usług
%
11.
usługi specjalne
%
12.
X cele służbowe
samochody przeznaczone dla pracowników biurowych
samochody przeznaczone dla pracowników administracyjnych
samochody przeznaczone do celów reprezentacyjnych
dystrybucja towarów i usług przy użyciu pojazdów osobowych i innych
w nadwoziach pojazdów osobowych oraz samochodów dostawczych i
ciężarowych o ładowności do 800 kg
dystrybucja towarów i usług przy użyciu pojazdów innych, niż
wymienione wyżej
użytek zewnętrzny (usługowy)
łącznie użytek własny i zewnętrzny
NORD PARTNER SP. Z O.O.
100
2
%
ubezpieczenie floty samochodowej
kwestionariusz oceny ryzyka
IV. Obszar eksploatacji pojazdów do użytku własnego
według rejonu stałego użytkowania
UWAGA! Podane poniżej kryteria dotyczą wyłącznie pojazdów wykorzystywanych do użytku własnego.
Informacje o pojazdach użytkowanych w dwóch lub więcej strefach prosimy umieścić w odpowiednich polach
proporcjonalnie do ich przebiegów / czasu eksploatacji w / na danym obszarze.
Prosimy o wpisywanie informacji „kolumnami” odpowiadającymi grupom pojazdów – suma procentowych udziałów w
każdej kolumnie wynosi 100%.
Użytkowanie pojazdów danej grupy w poszczególnych strefach (udziały procentowe)
grupy pojazdów
strefy
osobowe
aglomeracyjna
dostawcze
autobusy
i inne
ciężarowe
%
%
%
%
13.
%
%
%
%
14.
%
%
%
%
15.
%
%
%
%
16.
(użytkowanie pojazdów
na terenie następujących
miast:
Warszawa, Trójmiasto,
Łódź, Poznań, Wrocław)
miejska
(użytkowanie pojazdów
na terenie miast powyżej
50.000 mieszkańców,
z wyjątkiem miast
wymienionych powyżej)
pozamiejska
(użytkowanie pojazdów
na terenie Polski poza
obszarami wymienionymi
powyżej)
międzynarodowa
(użytkowanie pojazdów
również poza terytorium
Polski)
100
%
100
%
100
100
%
%
Opis zasięgu użytkowania floty:
Użytkowanie pojazdów na terenie miasta i gminy Zielona Góra - powiat Zielonogórski.
V. Kierowcy
17.
Czy firma dopuszcza użytkowanie pojazdów przez pracowników
poniżej 25 roku życia?
Tak
Czy firma dopuszcza użytkowanie pojazdów przez pracowników
posiadających stosowne uprawnienia krócej, niż 3 lata?
tak
X
nie
18.
nie
Informacje uzupełniające o wymogach stawianych kierowcom (wiek, doświadczenie itp.):
Dla kierowców pojazdów o DMC >3,5 Mg wymagania zgonie z ustawą o
transporcie drogowym
NORD PARTNER SP. Z O.O.
3
X
ubezpieczenie floty samochodowej
kwestionariusz oceny ryzyka
VI. Procedury
19.
Czy w firmie stosowany jest system nagród / kar
za bezwypadkową / wypadkową jazdę?
tak
X
nie
Opis:
20.
Czy stosowane są szczególne wymogi dotyczące parkowania
pojazdów poza godzinami pracy?
tak
X
nie
Opis:
Czy wszystkie powypadkowe naprawy pojazdów dokonywane
będą we własnym warsztatach lub warsztatach akceptowanych
przez zakład ubezpieczeń ?
21.
tak
X
nie
Opis:
VII. Wnioskowane warunki ubezpieczenia floty
Opcje ubezpieczenia:
X
opcja I: Umowa Generalna na bazie stałych okresów ubezpieczenia
opcja II: Umowa Generalna na bazie zmiennych okresów ubezpieczenia
OC – suma gwarancyjna:
X
podstawowa
podwyższona do sumy:
dla pojazdów:
ZK:
Zielona Karta roczna dla pojazdów wskazanych na wykazie pojazdów.
NORD PARTNER SP. Z O.O.
4
tak
nie
X
ubezpieczenie floty samochodowej
kwestionariusz oceny ryzyka
AC:
Wariant ubezpieczenia AC
naprawa pojazdu odbywa się w autoryzowanym warsztacie a wypłata rachunków
odszkodowania następuje poprzez zwrot poniesionych kosztów na podstawie rachunku z
warsztatu zatwierdzonych przez zakład ubezp.
X
Wypłata odszkodowania na podstawie kosztorysu sporządzonego przez ubezpieczyciela
Zniesiona amortyzacja części
Zniesienie stosowania udziału własnego w szkodzie
tak
Odstąpienie od zmniejszenia sumy ubezpieczenia po każdej
wypłacie odszkodowania (nie wymaga doubezpieczenia,
tj. płatnego przywrócenia sumy ubezpieczenia po szkodzie).
tak
nie
X
Odstąpienie od stosowania udziału własnego w szkodzie AC
w wysokości 20% wartości szkody .
tak
nie
X
każde odszkodowanie z pojedynczej szkody
pomniejszane jest o ustaloną kwotę kwoty
franszyzy; odszkodowania nie przekraczające
franszyzy nie są wypłacane;
tak
nie
każde odszkodowanie z pojedynczej szkody
przekraczające kwotę franszyzy jest wypłacane
w pełnej wysokości; odszkodowania
nie przekraczające kwoty franszyzy
nie są wypłacane;
tak
nie
tak
nie
tak
x
nie
x
nie
FRANSZYZY - pozwalają na uzyskanie dodatkowych zniżek
redukcyjna:
integralna:
integralna złożona:
odszkodowania, których łączna suma
nie przekracza kwoty franszyzy nie są wypłacane;
kolejne pojedyncze odszkodowanie powodujące,
że suma odszkodowań przekracza kwotę franszyzy
jest wypłacane w części stanowiącej nadwyżkę
ponad kwotę franszyzy; następne odszkodowania
wypłacane są w pełnej wysokości;
wielkość franszyzy
redukcyjnej:
wielkość franszyzy integralnej: _________________
KR:
Dla pojazdów wskazanych na wykazie:
kradzież na kraje europejskie
(z wyłączeniem krajów wyłonionych z byłego ZSRR)
kradzież na kraje europejskie z rozszerzeniem terytorialnego
ryzyka na kraje wyłonione z byłego ZSRR
tak
X
nie
tak
nie
X
tak
nie
X
tak
nie
X
WD (wyposażenie dodatkowe):
dla pojazdów wskazanych na wykazie pojazdów?
czy na karoserii pojazdów znajdują się dobrze widoczne
reklamy, emblematy, logo firmy?
NORD PARTNER SP. Z O.O.
5
ubezpieczenie floty samochodowej
kwestionariusz oceny ryzyka
czy wnioskują Państwo o ich dodatkowe ubezpieczenie?
tak
nie
X
NW (dla pojazdów wskazanych na wykazie):
Wariant określający maksymalną wysokość świadczenia w przypadku 100% trwałego uszczerbku
na zdrowiu:
x
wariant I:
4.000 zł
wariant II:
6.000 zł
wariant III:
10.000 zł
wariant IV:
od 10.000 zł do 50.000 zł
Prosimy o zadeklarowanie wysokości sumy ubezpieczenia
Płatność ratalna składki
zł.
tak
liczba rat – AC / KR / WD:
2
liczba rat – OC:
4 x
X
nie
4 x
Dodatkowo wnioskowane warunki ubezpieczenia floty:
VIII.
Informacje dodatkowe
Prosimy o podanie dodatkowych informacji:
Czy planują Państwo powiększenie aktualnie posiadanej floty
samochodowej?
tak
nie
Jeśli tak, to o ile, w jakich grupach pojazdów i w jakim okresie?
Czy planują Państwo redukcję / wymianę taboru?
tak
X
nie
Jeśli tak, to o ile, w jakich grupach pojazdów i w jakim okresie?
Zielona Góra 25.09.2012 r.
Tadeusz Żurawski
miejscowość, data
podpis osoby upoważnionej
NORD PARTNER SP. Z O.O.
6
X