Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego zasady parkowania

Załącznik nr 2 do Regulaminu określającego zasady parkowania pojazdów na terenie nieruchomości będących w zarządzie Spółdzielni
Mieszkaniowej „Krakus”
Kraków, dnia:..................................................
....................................................................................
(imię i nazwisko osoby uprawnionej)
....................................................................................
(adres lokalu w Spółdzielni)
......................................................................
(nr ewid. lokalu w Spółdzielni)
.....................................................................
(nr telefonu/email)
WNIOSEK O WYDANIE IDENTYFIKATORA*, PILOTA *
Proszę o wydanie identyfikatora*, pilota * uprawniającego do wjazdu i parkowania samochodu osobowego na terenie
nieruchomości........................................................................................................................................................................
Właściciel pojazdu:.......................................................... zam..............................................................................................
Nr rejestracyjny pojazdu:.........................................Marka pojazdu:......................................................................................
W załączeniu przedkładam kserokopię dowodu rejestracyjnego w/w pojazdu.
Oświadczenie
Ja, niżej podpisany oświadczam, że zapoznałem się z obowiązującym "Regulaminem określającego zasady
parkowania pojazdów na terenie nieruchomości będących w zarządzie Spółdzielni Mieszkaniowej "Krakus" w Krakowie" i
przyjmuję go do stosowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie zawartych we wniosku mich danych osobowych zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późno zm.) przez Spółdzielnię
Mieszkaniową .,Krakus" w celu wydania identyfikatora i realizacji przepisów w/w Regulaminu.
..........................................................
niepotrzebne skreślić *
(podpis uprawnionego użytkownika lokalu)
DECYZJA ZARZĄDU
wydać identyfikator, pilot / nie wydawać identyfikator, pilot, ponieważ wnioskodawca nie spełnia wszystkich wymogów*
niepotrzebne skreślić *
.............................................................................
(podpisy członków Zarządu)
WYDANO IDENTYFIKATOR:
nr ewidencyjny:..................... nr rejestracyjny pojazdu:..............................nazwa i nr nieruchom................................................
WYDANO PILOT:
szt...........nr rejestracyjny pojazdu:.........................................nazwa i nr nieruchomości....................................................
Nazwisko i imię wydającego.................................................................podpis.............................data....................................
POWIERDZENIE ODBIORU: IDENTYFIKATORA, PILOTA *
niepotrzebne skreślić *
Nazwisko i imię odbierającego.................................................................podpis.............................data....................................