odpis dyplomu w języku angielskim

..................................................
Warszawa, dn. ................ 20.... r.
nazwisko i imię
...........................................
nr albumu
Sekretariat studencki
Instytutu Rusycystyki
Podanie o wydanie
odpisu dyplomu w języku angielskim
Proszę o wydanie odpisu dyplomu w języku angielskim.
W załączeniu dowód wpłaty 40 zł. na konto.
..........................................
podpis