Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w Partnerstwie strategicznym Volunteering is our job” („Naszym zadaniem jest wolontariat”) w ramach Akcji 2:
Współpraca na rzecz innowacji i wymiany dobrych praktyk w Programie Erasmus+
DANE UCZNIA:
IMIĘ
NAZWISKO
DATA URODZENIA (DD/MM/RR)
MIEJSCE URODZENIA
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
ROK SZKOLNY
KLASA
PESEL
ADRES
NUMER PASZPORTU
DATA UPŁYWU WAŻNOŚCI PASZPORTU
__________________________________________________________________________
DANE RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
a) Rodzic/ Opiekun 1
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
TELEFON
E-MAIL
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej córki/ mojego syna * ………………………………. w partnerstwie strategicznym
„Volunteering is our job” w ramach programu Erasmus+ ( w tym na wyjazd zagraniczny do jednego z krajów: Turcja,
Bułgaria, Włochy, Węgry, Hiszpania). Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Uczestnictwa i
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych do realizacji partnerstwa strategicznego
„Volunteering is our job”. Oświadczam także, że stan zdrowia dziecka pozwala na udział w projekcie.
………………………………………………..
(data i podpis rodzica/ opiekuna)
b) Rodzic/ Opiekun 2 (jeśli nie dotyczy, proszę w rubryki wstawić znak „X”)
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES
TELEFON
E-MAIL
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojej córki/ mojego syna* ………………………………. w partnerstwie strategicznym
„Volunteering is our job” w ramach programu Erasmus+ ( w tym na wyjazd zagraniczny do jednego z krajów: Turcja,
Bułgaria, Włochy, Węgry, Hiszpania). Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Uczestnictwa i
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach niezbędnych do realizacji partnerstwa strategicznego
„Volunteering is our job”. Oświadczam także, że stan zdrowia dziecka pozwala na udział w projekcie.
………………………………………………..
(data i podpis rodzica/ opiekuna)
c) Czy mogą Państwo zapewnić nocleg (ok. 6 nocy z wyżywieniem) dla jednego lub więcej uczniów z
krajów partnerskich (Turcja/ Bułgaria/ Węgry/ Włochy/ Hiszpania)?
TAK / NIE*
Jeśli TAK, proszę podać liczbę uczniów (jednorazowo) …………..
___________________________________________________________________________
INFORMACJE O UCZNIU (WYPEŁNIA WYCHOWAWCA):
Rok szkolny
Ocena
Ocena z zachowania w ubiegłym roku
szkolnym
*
Niepotrzebne skreślić
Średnia ocen w ubiegłym roku szkolnym
Rok szkolny
Ocena
Czy uczeń posiada orzeczenie poradni psych-ped.?
TAK*
NIE*
Rok szkolny
Ocena
Ocena z języka angielskiego/ z języka
angielskiego rozszerzonego w ubiegłym roku
szkolnym (wpisać wyższą)
Czy uczeń w ubiegłym lub obecnym roku szkolnym podejmował działania w ramach Szkolnego Koła
Wolontariatu lub inne działania charytatywne (na podstawie przedstawionych zaświadczeń) ?
Tak*
Nie*
Jakie? (rodzaj działania i data)
1)……………………………………………………….………………………………………
2)……………………………………………………….………………………………………
3)……………………………………………………….………………………………………
4)……………………………………………………….………………………………………
5)……………………………………………………….………………………………………
6)……………………………………………………….………………………………………
7) ……………………………………………………….………………………………………
8) ……………………………………………………….………………………………………
9) ……………………………………………………….………………………………………
10) ……………………………………………………….……………………………………
Czy uczeń w ubiegłym lub obecnym roku szkolnym pełnił funkcję w społeczności szkolnej?
Tak*
Nie*
Jaką? (proszę wstawić znak „X” przy tej, która dotyczy ucznia)
Przewodniczący szkoły 
Członek Samorządu Uczniowskiego 
Przewodniczący klasy 
Zastępca przewodniczącego klasy 
Skarbnik 
Czy uczeń posiada jakieś zdolności?
Tak*
Nie*
Jakie? (proszę wstawić znak „X” przy tej, która dotyczy ucznia)
Sportowe 
Plastyczne 
Aktorskie 
Muzyczne 
___________________________________________________________________________
ROLA W PRZYGOTOWANIU DO REALIZACJI PROJEKTU (WYPEŁNIA SZKOLNY KOORDYNATOR)
Czy uczeń angażował się w działania przygotowawcze projektu?
Tak*
Nie*
W jaki sposób? (proszę wstawić znak „X” przy działaniu dotyczącym ucznia)
Przygotowanie plakatu 
Przygotowanie prezentacji 
Przygotowanie innej formy plastyczno- graficznej 
Tygodniowa pomoc w Domu Dziecka i przygotowanie relacji 
Międzynarodowa współpraca przy prezentacji „Eating habits of my people and healthy nutrition
proposals” 
Przeprowadzenie kursu języka polskiego dla zagranicznych partnerów (dotyczy uczniów o słabszych
wynikach w nauce) 
Przygotowanie rozmówek polsko-angielskich 
Udział w zajęciach promujących aktywność fizyczną 
Udział w seminarium „Harmful habits” 
Udział w akcji krwiodawstwa (dotyczy uczniów pełnoletnich) 
Udział w warsztacie muzycznym (hymn projektu) 
Inne (jakie?)…………………………………………………………………………………………..
Czy uczeń i jego opiekunowie zapewnili zakwaterowanie dla partnerów w projekcie?
TAK ( ile wizyt? ___ ilu gości?___) / NIE*
*
Niepotrzebne skreślić