OSWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA*

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA DZIECKA KLUB SPORTOWY AKADEMIA REKSIA*
Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………, działając, jako przedstawiciel
ustawowy – Opiekun ……………………………………, będącego Uczestnikiem Akademii Reksia oświadczam, iż
zostałem poinformowany i zrozumiałem, że Klub Sportowy - PR9 sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Źródlana
19/1, prowadzący Akademię Reksia, zaleca Opiekunowi wykonanie podstawowych okresowych badań lekarskich
wyżej wskazanego małoletniego-Uczestnika z zakresu medycyny sportowej we własnym zakresie lub na
wskazanych przez Klub Sportowy warunkach. Oświadczam, że wyżej wskazany małoletni- Uczestnik jest zdrowy i
nie ma żadnych przeciwwskazań do uczestniczenia w zajęciach sportowych, organizowanych przez Klub Sportowy
w ramach Akademii Reksia.
Oświadczam, że w przypadku nie poinformowania Klubu Sportowego o chorobie lub niepełnosprawności
Uczestnika, mogącej pogarszać stan zdrowia dziecka podczas zajęć, Klub Sportowy zwolniony jest wtedy od
odpowiedzialności, za ewentualny uszczerbek na zdrowiu Uczestnika.
…………………….…………………..
podpis rodzic / opiekun prawny
…………………….…………………..
podpis rodzic / opiekun prawny
…………………….…………………..
data
…………………….…………………..
data
* Oświadczenie jest niezbędnym warunkiem uczestnictwa dziecka w zajęciach.
AKADEMIA REKSIA - FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane zgłaszającego
Imię rodzica/opiekuna:………………..……………… Nazwisko rodzica/opiekuna:…….………………
Status:
Mama
Tata
Inny opiekun prawny, PESEL:………………………
Adres zgłaszającego
Ulica:…………………………….… Kod pocztowy:…………….. Miejscowość:…………………………..
Telefon kontaktowy:………………..………………… Adres e-mail:……….……………………………..
Dane zgłaszanego
Imię:………………..…………………………………Nazwisko:…………..………………………………
Płeć:
Chłopiec
Dziewczynka PESEL:……..…………….…….. Rocznik:……………
Adres zgłaszanego
Adres taki sam jak adres rodzica/opiekuna:
Tak
Nie (wpisz poniżej)
Ulica:………………..…………… Kod pocztowy:……………...Miejscowość:……………….....……..……
Telefon kontaktowy:………………..…………….… Adres e-mail:…………………………..…………..…
Dane przedszkola, w którym odbywają się zajęcia
Nazwa…………………………………………………………Adres………………………………………….
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich, tj. Opiekuna oraz Uczestnika przez administratora
danych osobowych, Klub - PR9 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Poznaniu 60-642, ul. Źródlana 19/1, zgodnie z
ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, w celach uczestnictwa Uczestnika lub Opiekuna w Akademii,
działaniach marketingowych podejmowanych przez administratora danych samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o uprawnieniu dostępu do treści danych swoich oraz Uczestnika, a także ich poprawiania
oraz zgłoszenia żądania zaprzestania ich przetwarzania. Oświadczam, że zostałem poinformowany o dobrowolności podania danych i
niniejszą zgodę składam dobrowolnie.
………………… ………………………..
Data,
Podpis opiekuna
Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji, w tym w szczególności informacji o nowej ofercie, produktach, usługach i
konkursach oraz innych informacji, w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną
(Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej, przez wiadomość elektroniczną email lub drogą wiadomości tekstowych sms od Klubu - PR9 spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Poznaniu 60-642, ul.
Źródlana 19/1. Do korespondencji wskazanej powyżej wskazuję należące do mnie adres poczty e-mail i numer telefonu, podane w
treści formularza powyżej.
……….………… ………………………..
Data,
Podpis opiekuna
REGULAMIN AKADEMII REKSIA
1. Akademia Reksia jest prowadzona przez Klub Sportowy PR9 Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu przy ul.
Źródlanej 19/1, 60-642 Poznań, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy Poznań – Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, Wydział VIII
Gospodarczy KRS, pod numerem KRS 0000340593, NIP 7811844988, Regon 301256420, kapitał
zakładowy 5.000,00 zł w całości wpłacony.
2. Zajęcia Akademii Reksia realizowane są od września do grudnia 2014.
3. Uczestnicy są zobowiązani godnie reprezentować Akademię na zajęciach i w życiu codziennym.
4. Uczestnikiem może być małoletnia osoba fizyczna, która wyraża chęć uczestniczenia w zajęciach
Akademii, u której nie występują przeciwwskazania do uprawiania sportu.
5. Zajęcia w Akademii odbywają się zgodnie z harmonogramem, z którym Opiekun zostaje zapoznany w
Przedszkolu, w którym realizowane są zajęcia. Ze względu na siłę wyższą lub inne okoliczności istotne, w
szczególności zagrażające życiu lub zdrowiu Uczestników zmianie może ulec termin lub miejsce zajęć. O
wszelkich zmianach Dyrektor placówki, w której odbywają się zajęcia będzie informowany z odpowiednim
wyprzedzeniem przed terminem rozpoczęcia zajęć za pośrednictwem wiadomości elektronicznej e-mail
oraz poprzez wiadomość tekstową SMS lub telefonicznie.
6. Opiekunowie zobowiązani są do kontaktowania się w sprawach organizacyjnych z Klubem za pomocą
poczty elektronicznej, infolinii, poprzez trenerów lub w inny uzgodniony sposób.
7. Uczestnik musi posiadać ważne zaświadczenie lekarskie dotyczące stanu zdrowia lub oświadczenie o
stanie zdrowia dziecka podpisane przez Opiekuna.
8. W przypadku stwierdzeniu przez lekarza niezdolności dziecka do treningów lub braku podpisanego przez
Opiekunów prawnych oświadczenia o stanie zdrowia (załącznik) trener może nie dopuścić Uczestnika do
udziału w zajęciach.
9. Opiekun wyraża zgodę i zobowiązuje się zgody tej nie cofnąć na nieodpłatne wykorzystanie lub
rozpowszechnianie przez Klub wizerunku Uczestnika w materiałach związanych z działalnością Klubu, w
szczególności poprzez zamieszczanie na stronach internetowych www.akademiareissa.pl,
www.sportowewakacje.pl, www.akademiareksia.pl, www.piotrreiss.pl, stronie facebook Akademii,
plakatach, kalendarzach, filmach promocyjnych, materiałach poligraficznych, niezależnie od formy
graficznej prezentacji Uczestnika, pod warunkiem, że forma ta nie będzie zniekształcona graficznie,
obraźliwa, obsceniczna, nie będzie naruszała dóbr osobistych Uczestnika, dobrych obyczajów lub zasad
współżycia społecznego.
10. Opiekun wyraża zgodę i zobowiązuje się zgody tej nie cofnąć, na umieszczenie przez Klub reklam
sponsorów lub partnerów Klubu na oficjalnych strojach i sprzęcie Uczestników Akademii.
11. Podpisanie regulaminu jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na uczestnictwo dziecka w
zajęciach sportowych organizowanych przez Akademię Reksia, w czasie od września 2014 do
grudnia 2014, w Przedszkolu nr 1 w Luboniu.
…………………….…………………..
Podpis Rodzic / Opiekun Prawny