Dyspozycja na wypadek śmierci

PR-II/QP-I/F-7
Dyspozycja na wypadek śmierci
...............................................................................
Imię i Nazwisko
członk
a
SKOK, Nr członkowski w SKOK
.................................................................
dat
DYSPOZYCJA NA WYPADEK ŚMIERCI
Na postawie artykułu 14 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 5 listopada 2009 r. o spółdzielczych kasach oszczędnościowo-kredytowych ( Dz.U.2013.1450
j.t. ze zm.) oświadczam, że na wypadek mojej śmierci z mojego wkładu członkowskiego i oszczędności przeznaczam kwotę nie przekraczającą
ogółem sumy przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej, ogłaszanej przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, w
okresie 5 lat kalendarzowych poprzedzających wypłatę, następującym osobom:
...................................
Imię i Nazwisko
....................................
Adres zamieszkania
..................................
Data urodzenia i nr PESEL
....................
Miejsce
urodzenia****
.................
Nr i seria dowodu osobistego
...................................
Imiona rodziców ****
.................................
Nazwisko rodowe matki ****
.............................
Stosunek rodzinny**
....................
Stan cywilny ****
…………………
Wielkość dyspozycji (w %)
...................................
nr telefonu****
...................................
adres e-mail ****
……………………
Urząd skarbowy ****
……………………
Zawód****
...................................
Imię i Nazwisko
....................................
Adres zamieszkania
..................................
Data urodzenia i nr PESEL
....................
Miejsce
urodzenia****
.................
Nr i seria dowodu osobistego
...................................
Imiona rodziców ****
.................................
Nazwisko rodowe matki ****
.............................
Stosunek rodzinny**
....................
Stan cywilny ****
…………………
Wielkość dyspozycji (w %)
...................................
nr telefonu****
...................................
adres e-mail ****
……………………
Urząd skarbowy ****
……………………
Zawód****
Oświadczam, że
1) nie złożyłem/am dyspozycji na wypadek śmierci w innej spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej***
2) dyspozycję na wypadek śmierci złożyłem/am w innej SKOK .................................w .......................***
3) zawiadomię SKOK PIAST o złożeniu w innej spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej dodatkowej dyspozycji na
wypadek śmierci
4) zawiadomię SKOK PIAST o zmianie miejsca zamieszkania zarówno swojego jak i osób wskazanych w dyspozycji na
wypadek śmierci
….............................................................................................................
…......................................................
data i czytelny podpis pracownika SKOK PIAST
oraz stempel SKOK PIAST
…........................................
data i czytelny podpis
składającego dyspozycję
dokument tożsamości
Na postawie artykułu 16 § 3 ustawy z dnia 16 września 1982 r. Prawo spółdzielcze (Dz.U.2013.1443 j.t.) oświadczam, że na
wypadek mojej śmierci moje udziały* należy wypłacić następującej osobie:
...................................
Imię i Nazwisko
...................................
Imiona rodziców ****
..................................
Adres zamieszkania
...............................
Data urodzenia i nr
PESEL
....................
Miejsce
urodzenia****
.................
Nr i seria dowodu
osobistego
…………………
Wielkość dyspozycji
(w %)
.................................
Nazwisko rodowe
matki ****
.............................
Stosunek rodzinny**
....................
Stan cywilny ****
……………………
Urząd
skarbowy ****
……………………
Zawód****
….............................................................................................................
…......................................................
data i czytelny podpis pracownika SKOK PIAST
oraz stempel SKOK PIAST
…........................................
data i czytelny podpis
składającego dyspozycję
dokument tożsamości
*Wypłata udziału następuje w ciągu miesiąca od dnia zatwierdzenia przez Zebranie Przedstawicieli sprawozdania finansowego za rok, w którym ustało członkostwo.
** Osobami wskazanymi przez członka mogą być tylko: jego małżonek, zstępni (dzieci, wnuki, prawnuki), rodzice, dziadkowie i rodzeństwo.
*** Niepotrzebne skreślić.
**** Opcjonalnie.
ODWOŁANIE DYSPOZYCJI NA WYPADEK ŚMIERCI
.
Odwołuję dyspozycję na wypadek śmierci złożoną na rzecz:
Nazwisko i Imię
Nr PESEL
Imio
n
a
Stosunek
rodzinny**
Dat
a
odwoł
INFORMACJA CHRONIONA SKOK
PR-II/QP-I/F-7
Dyspozycja na wypadek śmierci
1.
2.
….............................................................................................................
data i czytelny podpis pracownika SKOK PIAST
oraz stempel SKOK PIAST
…......................................................
data i czytelny podpis
składającego dyspozycję
…........................................
dokument tożsamości
INFORMACJA CHRONIONA SKOK