Wniosek o zawarcie umowy o świadczenie usług

ŁZE Dystrybucja sp. z o.o.
ul. Tuwima 58, 90-021 Łódź
Centrum Zgłoszeniowe: (+48 42) 675 30 00
Faks: (+48 42) 675 10 60
e-mail: [email protected]
www.lze-dystrybucja.pl
Członek grupy kapitałowej Polska Grupa Energetyczna
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej
A1 - wypełnia Odbiorca lub Pełnomocnik Odbiorcy
*
nowe przyłączenie
*
zmiana Odbiorcy
*
zmiana Sprzedawcy
*
*
zmiana parametrów dostaw
imię i nazwisko
zmiana grupy taryfowej
PESEL
1
Dane osobowe
(dotyczy osób
fizycznych/przedsiębiorc
ów-osób fizycznych /
wspólników spółki
cywilnej)
NIP
seria i nr dowodu osobistego
-
imię i nazwisko
PESEL
2
NIP
seria i nr dowodu osobistego
-
imię i nazwisko
PESEL
3
NIP
seria i nr dowodu osobistego
NIP
-
Nazwa / dotyczy
podmiotów
gospodarczych oraz
pozostałych podmiotów/
REGON
imię i nazwisko
PESEL
Pełnomocnik
ulica
Adres zamieszkania/
siedziby
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
ulica
Adres do
korespondencji
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
-
adres e-mail
numery telefonów kontaktowych
Dane do kontaktu
numer telefonu komórkowego
sposób regulowania płatności:
nr konta bankowego
*
gotówka
*
konto osobiste
*
polecenie zapłaty
poczta
nr lokalu
A2 - wypełnia Odbiorca lub Pełnomocnik Odbiorcy
ulica
Adres punktu poboru
energii elektrycznej
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
-
Przeznaczenie obiektu
np. gospodarstwo domowe, domek letniskowy, garaż lub działalność produkcyjna, handlowo-usługowa itp.
symbol PKD przeważającej działalności
.
.
np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna
Nazwa i nr tytułu
prawnego
dzień
miesiąc
-
z dnia
rok
-
A3 - wypełnia Odbiorca lub Pełnomocnik Odbiorcy
dzień
*
Okres obowiązywania umowy
*
na czas nieokreślony
miesiąc
-
na czas określony do dnia
rok
-
kWh
Deklarowana roczna wielkość zużycia energii elektrycznej
Strefa I (całodobowa)
w tym:
Strefa II
Strefa III
kWh
kWh
Wybrana grupa taryfowa
kWh
Deklarowana moc umowna
kW
Wypełniają Odbiorcy z grupy przyłączeniowej V
Rodzaj odbiornika
Lp.
Wykaz urządzeń
ponadstandardowych,
mających wpływ na
wielkość mocy umownej
1. Zamrażarka
2.
Zmywarka
3. Kuchnia elektryczna
Ilość
Moc(kW)
Rodzaj odbiornika
Lp.
4.
Ilość
Moc(kW)
Czajnik elektryczny
Lp.
Rodzaj odbiornika
Ilość
7. Klimatyzacja
5. Podgrzewanie wody
8. Hydrofor
6. Ogrzewanie elektr.
9. Inne o dużej mocy
Sprzedawca energii elektrycznej (podmiot, z którym Odbiorca ma zawartą umowę sprzedaży energii elektrycznej):
NIP
-
Nazwa Sprzedawcy
REGON
ulica
Adres siedziby
Sprzedawcy
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
-
Sprzedawca rezerwowy energii elektrycznej (podmiot, odpowiedzialny za sprzedaż energii elektrycznej w przypadku utraty ww. Sprzedawcy):
NIP
-
Nazwa Sprzedawcy
rezerwowego
REGON
ulica
Adres siedziby
Sprzedawcy
rezerwowego
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
nr lokalu
poczta
-
Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym oraz że przyłącze do mojego miejsca dostarczania nie narusza
praw osób trzecich.
Wyrażam zgodę na zamontowanie urządzeń pomiarowych energii elektrycznej.
czytelny podpis Odbiorcy lub Penomocnika
Miejscowość
podpis i pieczątka pracownika przyjmującego wniosek
dzień
miesiąc
-
rok
-
Moc(kW)
Wypełnia wykonawca instalacji elektrycznej
B1 - dotyczy Odbiorców z bezpośrednim układem pomiarowo - rozliczeniowym i nap. zas. 0,4kV. W pozostałych przypadkach wypełniana
jest część B2
- wypełnia właściciel/administrator budynku
Rodzaj zabezpieczenia przedlicznikowego
Wartość
A
Rodzaj zabezpieczenia głównego
Wartość
A
np. brama, lewa oficyna, II piętro klatki schodowej, piwnica
Miejsce usytuowania licznika
(Punkt Dostarczania Energii)
Oświadczam, że instalacja odbiorcza wykonana jest przez osoby posiadające uprawnienia do budowy i pomiarów instalacji elektrycznych, zgodnie z
obowiązującymi przepisami i normami oraz spełnione są wymagania ochrony przeciwporażeniowej i przepięć
podpis i pieczątka wykonawcy instalacji
/dotyczy jedynie przypadku budowy, przebudowy lub modernizacji instalacji/
podpis/pieczątka właściciela/administratora budynku
UWAGA !!!
Przy składaniu niniejszego Wniosku należy okazać:
Dowód osobisty (dotyczy osób fizycznych, będących stroną Umowy oraz osób reprezentujących stronę Umowy).
1.
Tytuł prawny do lokalu / obiektu np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna.
2.
Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej- (przy istniejącym układzie pomiarowo-rozliczeniowym).
3.
Wypis z organów rejestrowych (np.KRS, EDG), NIP, REGON (dla podmiotów gospodarczych).
4.
Wypełnia wykonawca instalacji elektrycznej
B2 - dotyczy Odbiorców z półpośrednim / pośrednim układem pomiarowo - rozliczeniowym
- wypełnia właściciel/administrator budynku
Miejsce dostarczania energii elektrycznej
Miejsce dostarczania energii elektrycznej
Rodzaj i przekrój linii
Długość WLZ od miejsca
dostarczania do miejsca
pomiaru
Straty doliczane do
pomierzonej mocy i energii
-
[mm2]
[m]
[%]
Zasilanie miejsca dostarczania odbywa się poprzez:
Moc
Zabezpieczenie
Rodzaj zasilania
Nr linii
Nr stacji
transformatorowej
Moc
Napięcie
Rodzaj i przekrój linii
umowna
przyłączeniowa
przedlicznikowe
podstawowe/rezerwowe
[kV]
-
-
[mm2]
[kW]
[kW]
[A]
-
Transformatory na napięciu zasilania:
Straty w żelazie
Straty w miedzi
Lp.
Moc
Przekładnia
połączeń
Grupa
Napięcie zwarcia
∆PFe
∆PCu
-
[kVA]
-
-
[%]
[W]
[W]
Odbiorniki przyłączone do sieci:
Moc
Lp.
Nazwa i typ odbiornika
Napięcie
znamionowa
Sposób uruchamiania
-
-
[kV]
[kW]
_
Układy pomiarowo - rozliczeniowe
Licznik energii czynnej
Typ / Model
Wskazania
Numer
Mnożna
Strefa
I
II
III
Wskaźnik mocy
maksymalnej
Mnożna
Klasa
Wskazania
Licznik energii biernej indukcyjnej
Numer
Strefa
Typ / Model
I
Numer
Strefa
Typ / Model
I
Przekładniki prądowe
Mnożna
Klasa
Mnożna
Klasa
III
Wskazania
Licznik energii biernej pojemnościowej
Przekładnia
II
II
III
Nr fabryczny
Klasa
Typ
L1
Przekładniki napięciowe
L2
L3
Przekładnia
Nr fabryczny
Klasa
Typ
L1
L2
L3
Układy transmisji danych
Transmisja danych
Droga transmisji (CLO, RS 485, RS 232,
GPRS, PLC, PSTN, inne)
Częstość transmisji
Miejsce przekazywania / otrzymywania danych
Uwagi
podstawowa
rezerwowa
Wykaz urządzeń zbierających / transmitujących
Nr urządzenia
Nazwa urządzenia
Producent
Adres IP / nr tel.
Uwagi
podstawowa
rezerwowa
Urządzenia prądotwórcze nie współpracujące z siecią energetyki zawodowej:
Moc
Lp.
Nazwa urządzenia
Napięcie
[kV]
Nazwa urządzenia
Napięcie
[kV]
znamionowa
[kW]
Urządzenia kompensacyjne:
Lp.
Moc znamionowa
Rodzaj regulacji
[kVar]
Osoba / jej funkcja / stanowisko wskazana do kontaktu w sprawach energetycznych przez Odbiorcę
Oświadczam, że instalacja odbiorcza wykonana jest przez osoby posiadające uprawnienia do budowy i pomiarów instalacji elektrycznych, zgodnie z
obowiązującymi przepisami i normami oraz spełnione są wymagania ochrony przeciwporażeniowej i przepięć
podpis i pieczątka wykonawcy instalacji
/dotyczy jedynie przypadku budowy, przebudowy lub modernizacji instalacji/
podpis / pieczątka właściciela / administratora budynku
UWAGA !!!
Przy składaniu niniejszego Wniosku należy okazać:
Dowód osobisty (dotyczy osób fizycznych, będących stroną Umowy oraz osób reprezentujących stronę Umowy).
1.
Tytuł prawny do lokalu/obiektu np. umowa cywilno prawna (najem, dzierżawa, użyczenie), akt własności, decyzja administracyjna.
2.
Oświadczenie o wskazaniach licznika energii elektrycznej- (przy istniejącym układzie pomiarowo-rozliczeniowym).
3.
Wypis z organów rejestrowych (np.KRS, EDG), NIP, REGON (dla podmiotów gospodarczych).
4.
C - wypełnia Operator Systemu Dystrybucyjnego (OSD)
dzień
z dnia
Umowa o przyłączenie do sieci:
Grupa przyłączeniowa
kW
Moc Przyłączeniowa
Napęcie znamionowe
A
Wartość zabezpieczenia przedlicznikowego instalacji
V
miesiąc
-
rok
-
tgφo
A
Wartość zabezpieczenia głównego instalacji
Granica własności (Miejsce Dostarczania Energii)
m
Długość WLZ od granicy własności do Punktu Dostarczania Energii (PDE)
% nr stacji
Korekta pomierzonej mocy i ilości energi elektrycznej związana ze stratą energii
dzień
-
Uzgodniony termin przyłączenia
Obiekt podłączony
miesiąc
nr pola
-
*
Kod Punktu Dostarczania Energii (PDE)
P
L
_
L
nr obwodu
podpis i pieczątka pracownika OSD
rok
Z
E
D
_
_