OK system - Fundacja Rozwoju Politechniki Wrocławskiej

…………………………………………..……………….
………………………………………..……………………..
(nazwisko i imię)
(wydział)
……………………………………………..………………
…………………………………………………………………
(adres zameldowania)
(nr telefonu komórkowego)
……………………………………………..…………………….
…………………………………………………………………….
(adres zameldowania)
(e-mail)
……………………………………………..……………………..
(nr i seria dowodu osobistego)
D E K L A R A C J A Nr 1 dla pracownika PWr
I. Ja niżej podpisany deklaruję chęć uczestniczenia w Programie OK SYSTEM i korzystania z MULTIKARNETU OK
System i korzystania z MULTIKARNETU OK SILVER  / GOLD  w terminie od …………………..……….
do ………………………………, który zakupi w moim imieniu Fundacja Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, z siedzibą we
Wrocławiu, Wybrzeże Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem OK SYSTEMU i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
W przypadku naruszenia przeze mnie postanowień Regulaminu OK SYSTEM zobowiązuję się do niezwłocznego
poniesienia wszelkich konsekwencji przewidzianych w Regulaminie zarówno dla Użytkownika jak i Nabywcy.
Wyrażam również zgodę na przekazanie przez Fundację Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, z siedzibą we
Wrocławiu, Wybrzeże Wyspiańskiego 27 50-370 Wrocław do OK System w/w moich danych osobowych, w celu
umożliwienia korzystania z MULTIKARNETU OK.
II. W związku z możliwością korzystania z MULTIKARNETU OK SYSTEMU przez osoby towarzyszące, proszę o zakup
MULTIKARNETÓW OK System których lista, wraz z osobą podpisującą deklarację, jest zawarta w tabeli poniżej.
LP
Nazwisko i imię
Pracownik /osoba Towarzysząca /dziecko
Opcja SLVER/GOLD
ubezpieczenie
Każda osoba wymieniona w tej tabeli jest zobowiązana do opłacenia swojego uczestniczenia zgodnie z cenami
podanymi poniżej: pracownik: opcja GOLD 130,00zł / miesiąc, opcja SILVER 100,00 zł/miesięcznie osoba
towarzysząca: opcja GOLD 140,00 zł / miesiąc, opcja SILVER 135,00 zł/miesięcznie dziecko do 12 roku życia w opcji
basen 50,00 zł / miesiąc dziecko do 15 roku życia w opcji basen, groty solne, taniec, sztuki walki, lodowisko 95,00 zł
/ miesiąc
III. W związku z możliwością wykupienia ubezpieczenie ASS powrót do zdrowia w cenie 3 zł / miesiąc
 Proszę o jego zakup zgodnie z deklaracją w tabeli
 Rezygnuję z wykupu ubezpieczenia
Wobec faktu, że zakupiłam/em MULTIKARNETY OK SYSTEM dla powyżej wskazanych osób, zobowiązuję się
dostarczyć do Fundacji Rozwoju Politechniki Wrocławskiej podpisane przez nich stosowne oświadczenia (deklaracja
Nr 2).
Składający DEKLARACJĘ zobowiązuje się do comiesięcznych płatności w zadeklarowanym terminie na konto
Fundacji Rozwoju Politechniki Wrocławskiej BZ WBK SA nr 33 1500 1067 1210 6002 1100 0000 płatne z góry do 10tego każdego miesiąca.
Do 10 dnia każdego miesiąca, mam możliwość pisemnej rezygnacji z programu od 1-wszego dnia kolejnego
miesiąca, co skutkuje zakończeniem udziału w Programie dla mnie i dodatkowo zgłoszonej przeze mnie osoby
towarzyszącej.
Oświadczam ponadto, że różnicę pomiędzy ceną zakupionego przeze mnie karnetu a kwotą wynikającą z faktury
obciążającej Fundację Rozwoju Politechniki Wrocławskiej, wystawionej przez OK SYSTEM, przeznaczam jako
DAROWIZNĘ na cele statutowe Fundacji.
…………………………………………………..
(data i podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam fakt otrzymania Deklaracji na korzystanie z OK SYSTEMU.
…………………………………………………..
(data i podpis przedstawiciela Zarządu Fundacji)