formularz do głosowania formularz do głosowania

Konsultacje ogólnomiejskie WBO 2016
Konsultacje ogólnomiejskie WBO 2016
FORMULARZ DO GŁOSOWANIA
FORMULARZ DO GŁOSOWANIA
 Głosować mogą osoby, które ukończyły 16 lat.
 Kartę należy wypełnić jednym kolorem długopisu.
 Zagłosować można tylko raz na maksymalnie 4 projekty – 1 rejonowy mały,
1 rejonowy duży i 2 ogólnomiejskie. Projekty można wybrać z różnych rejonów,
niezależnie od miejsca zamieszkania.
 W przypadku wyboru mniej niż 4 projektów należy skreślić niewypełnione pola.
 Głosować mogą osoby, które ukończyły 16 lat.
 Kartę należy wypełnić jednym kolorem długopisu.
 Zagłosować można tylko raz na maksymalnie 4 projekty – 1 rejonowy mały,
1 rejonowy duży i 2 ogólnomiejskie. Projekty można wybrać z różnych rejonów,
niezależnie od miejsca zamieszkania.
 W przypadku wyboru mniej niż 4 projektów należy skreślić niewypełnione pola.
Będąc świadomym odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy, oświadczam, że jestem
mieszkańcem Wrocławia, a moje dane osobowe są prawdziwe.
Będąc świadomym odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy, oświadczam, że jestem
mieszkańcem Wrocławia, a moje dane osobowe są prawdziwe.
Imię i nazwisko ....................................................................
Imię i nazwisko ....................................................................
Nr PESEL ......................................................................................
Nr PESEL ......................................................................................
Kod pocztowy
miejsca zamieszkania ..........................................................
Kod pocztowy
miejsca zamieszkania ..........................................................
Projekt rejonowy mały
do 250 000 PLN
Projekt rejonowy duży
do 750 000 PLN
Projekt rejonowy mały
do 250 000 PLN
Projekt rejonowy duży
do 750 000 PLN
nr
nr
nr
nr
Projekt ogólnomiejski
nr
Projekt ogólnomiejski
nr
Projekt ogólnomiejski
nr
Projekt ogólnomiejski
nr
.........................................................
.........................................................
UWAGA! Wypełniona karta zawiera dane osobowe. Po wrzuceniu jej do urny w jednym
z oficjalnych punktów do głosowania są one właściwie zabezpieczone.
UWAGA! Wypełniona karta zawiera dane osobowe. Po wrzuceniu jej do urny w jednym
z oficjalnych punktów do głosowania są one właściwie zabezpieczone.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 tj.), informujemy że:
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, dane będą przetwarzane w celu
realizacji konsultacji ogólnomiejskich dotyczących Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego 2016, dane nie zostaną udostępnione innym
podmiotom, podanie danych jest dobrowolne, biorący udział w konsultacjach ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz
z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r, poz. 922 tj.).
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 tj.), informujemy że:
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław, dane będą przetwarzane w celu
realizacji konsultacji ogólnomiejskich dotyczących Wrocławskiego Budżetu Obywatelskiego 2016, dane nie zostaną udostępnione innym
podmiotom, podanie danych jest dobrowolne, biorący udział w konsultacjach ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania wraz
z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r, poz. 922 tj.).
czytelny podpis
czytelny podpis