European Laegue Against Rheumatism 2008

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Aktualne zalecenia europejskie
(European Laegue Against Rheumatism 2008)
dotyczące postępowania w toczniu rumieniowatym
układowym – z perspektywy amerykańskiej
Daniel J. Wallace
David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Stany Zjednoczone
European League Against Rheumatism (EULAR) opracowała niedawno zalecenia dotyczące postępowania w toczniu rumieniowatym układowym (systemic lupus erythematosus – SLE). Grupa 19 ekspertów w dziedzinie SLE, opierając
się na danych naukowych z recenzowanego piśmiennictwa,
sformułowała 12 zaleceń dotyczących rokowania, rozpoznania, monitorowania i leczenia SLE. Jako osoba spoza tej grupy, z drugiej strony Atlantyku, poproszona o krytyczne spojrzenie na tę pracę i jej skomentowanie, postawiłem kilka pytań, na które odpowiadam poniżej.
wiele narządowo-swoistych powikłań i innych aspektów SLE
(np. niedokrwistość autoimmunohemolityczna, badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia płucnego).
4. Kto ma realizować te wytyczne?
Tak. W tym stuleciu nie ukazały się żadne, a wcześniejsze
wytyczne pochodziły sprzed ery leków biologicznych, odkryć
klinicznych oraz nowych metod diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej, w tym serologicznej.
Wytyczne słusznie doceniają wpływ nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, palenia tytoniu, cukrzycy, badań w kierunku osteoporozy i terapii hormonalnej na rokowanie
w SLE. Niemniej jednak te cenne obserwacje trafiają w próżnię, ponieważ reumatolodzy rzadko zapewniają podstawową opiekę zdrowotną chorym na SLE. Wolałbym zobaczyć model mechanizmu, który pozwoliłby specjalistom leczenia od SLE koordynować i współdziałać z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej tak, by wszyscy chorzy na SLE
w Europie mogli skorzystać z wszechstronnych badań przesiewowych i działań zapobiegawczych wyliczonych przez komitet, który stworzył te wytyczne.
2. Czy w wytycznych EULAR są jakieś błędy
merytoryczne?
5. Czy wytyczne EULAR zmienią coś w leczeniu
SLE przez specjalistów?
Tak. Diagnostyka tocznia neuropsychiatrycznego wymaga nakłucia lędźwiowego. Jest dobrze udokumentowane
przez dane naukowe, że zwiększone stężenie białka, leukocytoza, synteza IgG, obecność prążków oligoklonalnych, przeciwciał antyneuronalnych lub komórek LE w płynie mózgowo-rdzeniowym wiążą się z zapaleniem naczyń w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Same badania krwi, neuropsychologiczne i obrazowe rzadko mogą potwierdzić rozpoznanie neurovasculitis. O nakłuciu lędźwiowym nie wspomniano
w całym artykule.
Nie ma konkretnych zaleceń zmieniających wieloletnią
praktykę specjalistów leczących chorych na SLE. Tekst z jednej strony jest bardzo konkretny (np. o chorobach współistniejących), a z drugiej – bardzo ogólny (np. na temat stosowania steroidów i leków immunosupresyjnych), nie podejmuje wielu aspektów choroby (np. zdawkowe omówienie leczenia
tocznia skórnego), a inne przedstawia bardziej szczegółowo
(np. nefropatia toczniowa, ciąża). Mam nadzieję, że EULAR
dalej pracuje nad tymi wytycznymi.
1. Czy są potrzebne nowe wytyczne
postępowania w SLE?
3. Czy w wytycznych pominięto jakieś
zagadnienia?
Tak. Na 12 postawionych pytań odpowiedziano wąsko
i z uogólnieniami. Pominięto takie kwestie, jak edukacja chorych, współistniejąca fibromialgia, zmniejszanie stresu oraz
Adres do korespondencji:
Daniel J. Wallace, MD, Clinical Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine
at the University of California, Los Angeles, CA 90048, USA, tel.: 001-310-652-09-20,
fax: 001-310-360-48-12, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 12.05.2008. Przyjęta do druku: 06.06.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (7-8): 402­‑403
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Aktualne zalecenia europejskie (European Laegue Against Rheumatism 2008)…
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Konstruktywna krytyka
Toczeń może prowadzić do uszkodzeń narządów wewnętrznych (np. toczeń sercowo-płucny, nerkowy, wątrobowy, zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego, hemoliza, małopłytkowość) albo mogą one nie występować (np. toczeń
skórny i mięśniowo-szkieletowy, zapalenie błon surowiczych,
nieswoiste objawy ogólne). Jednak u 20% chorych z tą drugą
postacią tocznia w ciągu 5 lat od rozpoznania dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych. Rozwinąłbym część o leczeniu
w taki sposób, aby najpierw nakreślić postępowanie w chorobie z zajęciem narządów (np. kortykosteroidy w umiarkowanych lub dużych dawkach, leki immunosupresyjne i biologiczne), a potem postępowanie w objawach bez zajęcia narządów (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i niektóre leki
immunosupresyjne, takie jak metotreksat). Sformułowanie
zaleceń dotyczących na przykład niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest mylące i można by je uprościć stwierdzając,
że są one wskazane w przypadkach bólu głowy, zapalenia błon
surowiczych, zapalenia stawów i gorączki, ale nie poleca się
ich stosowania w zagrażających uszkodzeniach narządowych.
PIŚMIENNICTWO
1. Bertsias GK, Ioannidis JPA, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erytematosus. Report of a Task Force of the EULAR
Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2008; 67: 195-205.
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (7-8)