north east transportation paratransit services

Nr ID ________________ Otrzym. dn. ________________
Wysłano elektr. _______ Zakończ. plik/Inicjały _________
OKRĘG TRANZYTOWY GREATER HARTFORDADA (Ustawa o
niepełnosprawnych)
APLIKACJA NA PARATRANZYT
NA WSZYSTKIE PYTANIA NALEŻY UDZIELIĆ PEŁNYCH ODPOWIEDZI
NIEKOMPLETNE APLIKACJE BĘDĄ ZWRACANE
INFORMACJE OGÓLNE
Nazwisko ____________________________________ Imię ____________________
Adres (ulica)_______________ Numer mieszkania/Nr budynku #______________
Miasto __________________________ Stan _____________ Kod ______________
Czy to jest licencjonowany Ośrodek Opieki? Tak ____ Nie _____
Jeżeli tak, nazwa ośrodka _________________________________________________
Czy to jest tymczasowy adres? Tak ____ Nie _____
Numer telefonu (dzienny) ______________ (wieczorny) _____________________
Nr TDD/Przekaźnika (jeżeli dotyczy) ___________ Email: ______________________
Data urodzenia ____/____/____ Mężczyzna _____ Kobieta _____
Czy potrzebuje Pan/i informacji podanej w specjalnym formacie?
taśma audio, itp.) Tak ____ Nie _____
Alfabet Braille’a,
Czy jest Pan/i uprawniony/a do korzystania z usług medycznych lub transportowych?
(Medicaid, Social Services,
itp.) Tak ____ Nie _____ Nie wiem ____
(1)
Prosimy podać numer do kontaktu w nagłym wypadku:
Nazwisko ____________________ Pokrewieństwo ______________________
Numer telefonu (dom) ___________________ (praca) _____________________
Agencja (jeżeli dotyczy) ______________________________________________
Jeżeli ktoś pomagał Panu/i w wypełnieniu tej aplikacji, poniżej prosimy podać nazwisko i
numer telefonu tej osoby:
Nazwisko __________________________________________________________
Numer telefonu ____________________ Pokrewieństwo ______________________
Agencja (jeżeli dotyczy) ______________________________________________
PROSIMY OPISAĆ SWOJE DOŚWIADCZENIA ZWIĄZANE Z KORZYSTANIEM Z
PUBLICZNEGO TRANSPORTU
1. Czy Pan/i może korzystać z usług publicznego transportu na określonych trasach
(CTTransit)?
Tak ____ Nie _______ Czasami ____________
2. Kiedy pierwszy raz korzystał/a Pan/i z autobusu na przypisanej trasie /CTTransit)?
___________
3. Prosimy wypełnic poniższe pola przez zaznaczenie odpowiedzi, która według Pana/i
opisuje możliwość korzystania z miejskich autobusów. (Można zaznaczyć więcej niż
jedno pole):
_____ Mogę zawsze korzystać z autobusu na przypisanej trasie (CTTransit) z niewielką trudnością
lub bez trudności.
_____ Mam niepełnosprawność, która pozwala mi czasami na korzystanie z autobusu na przypisanej
trasie (CTTransit).
_____ Jestem tymczasowo niepełnosprawny/a i nie mogę korzystać z autobusu na przypisanej trasie.
_____ Nigdy nie mogę dotrzeć do przystanku autobusu poruszającego się na przypisanej trasie.
_____ Jestem niepełnosprawny/a i nie mogę zapamiętać i zrozumieć jak
korzystać z publicznych usług tranzytowych na przypisanej trasie. (Może będę w stanie się nauczyć,
gdy nad tym popracuję).
_____ Mam niepełnosprawność wzrokową, która uniemożliwia mi dotarcie do i z przystanku
autobusowego na przypisanej trasie.
(2)
INFORMACJE DOTYCZĄCE PANA/I ZDOLNOŚCI PORUSZANIA SIĘ
Dla każdego zdania należy zakreślić jedną odpowiedź.
4. Mogę przechodzić przez ulicę, jeżeli jest krawężnik.
Zawsze
Czasami
Nigdy
5. Nie mogę wchodzić pod górę ani schodzić w dół.
Zawsze
Czasami
Nigdy
6. Mogę znaleźć drogę do przystanku autobusu na przypisanej trasie, gdy nad tym
popracuję.
Zawsze
Czasami
Nigdy
7. Mogę czekać 10 minut na przystanku autobusu na przypisanej trasie.
Zawsze
Czasami
Nigdy
8. Mogę pytać o drogę, rozumiem i poruszam się zgodnie ze wskazówkami.
Zawsze
Czasami
Nigdy
9. Mogę rozpoznać krawężniki, podjazdy i inne miejsca o obniżonym poziomie.
Zawsze
Czasami
Nigdy
10. Mogę wsiąść do i wysiąść z autobusu o przypisanej trasie (używając schodów ___
lub windy _____).
Zawsze
Czasami
Nigdy
Komentarz: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
INFORMACJE DOTYCZĄCE PODRÓŻOWANIA
11. Czy chciałby/chciałaby Pan/i więcej informacji o sposobach korzystanie z usług
publicznego tranzytu
o przypisanych trasach (CTTransit)?
Tak ____
Nie ___
INFORMACJE O PANA/I NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
12. Jaki rodzaj niepełnosprawności uniemożliwia Panu/i korzystanie z autobusu na
określonych trasach (CTTransit)?
Prosimy zaznaczyć wszystkie opcje:
Fizyczna ___ Wzrokowa __ Poznawcza ___ Umysłowa ____ Słuchowa ____
(3)
Prosimy opisać niepełnosprawność szczegółowo. ______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
13. Czy wymaga Pan/i pomocy osobistego pielęgniarza?
Tak ____ Nie _______ Czasami ____________
14. Czy używa Pan/i któregokolwiek z poniższych urządzeń? Prosimy zaznaczyć
wszystkie opcje:
*Ręcznie obsługiwany wózek inwalidzki ________
*Skuter mechaniczny ____
*Elektrycznie napędzany wózek inwalidzki ______
Laska ____
Chodzik _____
Biała Laska _____
Klamry ___
Butla z tlenem ____
Kule _____
Tablica do komunikacji ____
Pies przewodnik ____
Żadne ___
Wózek____
Inne __________________
* Przepisy ADA określają, że wózek inwalidzki jest to każde urządzenie, które ma
trzy lub cztery koła i jest napędzane manualnie lub silnikiem. Nie powinno
przekraczać 30 cali szerokości, 48 cali długości i 600 funtów z pacjentem.
(4)
CERTIFIKAT APLIKACJI
Prosimy o przeczytanie poniższego paragrafu i podpisanie poniżej.
Rozumiem, że celem tej aplikacji jest określenie, czy są takie sytuacje, kiedy
nie mogę korzystać z publicznych autobusów miejskich i dlatego muszę
korzystać z usług paratranzytowych ADA.
Rozumiem, że wszystkie
informacje dotyczące mojej niepełnosprawności zawarte w tej aplikacji będą
utajnione i przekazywane tylko do wiadomości osób związanych z
dostarczaniem tych usług. Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą, informacje
zawarte w tej aplikacji są prawdziwe.
Rozumiem, że dostarczanie
nieprawdziwych lub mylących informacji może spowodować ponowną analizę
moich kwalifikacji i odrzucenie mojej prośby o korzystanie z tych usług.
Podpis aplikanta lub opiekuna _____________________ Data ____________
Jeżeli ma Pan/i pytania dotyczące tej aplikacji lub usług, prosimy o kontakt
telefoniczny na numer (860) 247.5329, wewn. 3005. Prosimy o wypełnienie
wszystkich części tej aplikacji. Niekompletna aplikacja zostanie zwrócona do
Pana/i.
Należy zwrócić wypełnioną aplikację do:
GREATER HARTFORD TRANSIT DISTRICT
(GHTD)
1 Union Place
Hartford, CT 06103
Aplikacja nie może być wysłana faksem.
(5)
AUTORYZACJA, KTÓRĄ NALEŻY OTRZYMAĆ
WERYFIKACJA LEKARZA LUB INNEGO PRACOWNIKA PERSONELU
MEDYCZNEGO
Aby przeanalizować Pana/i prośbę może być konieczne skontaktowanie się ze
swoim lekarzem lub innym pracownikiem personelu medycznego, aby
potwierdzić zawarte tutaj informacje. Prosimy o podanie poniższych
informacji i wypełnienie formularza autoryzacji.
(Aplikacje otrzymane bez wszystkich informacji będą zwracane).
___ Lekarz ___ Pracownik personelu medycznego ___ Rehabilitant
Poniższy pracownik personelu medycznego posiada wiedzę na temat mojej
niepełnosprawności i może dostarczyć wymaganych informacji do Okręgu
tranzytowego Greater Hartford, aby uzupełnić moją aplikację o usługi
paratranzytowe ADA.
Tytuł ______________________________________________________________
Agencja (jeżeli dotyczy) ______________________________________________
Adres gabinetu _____________________________________________________
Miasto __________________ Stan __ Kod _________Tel. __________________
Nazwisko i imię aplikanta __________________ Data urodzenia ___/___/___
Nr faksu do gabinetu: __________ Adres emailowy do gabinetu: ____________
Podpis aplikanta lub opiekuna ________________________________________
Określenie przepisów ADA
Każda osoba niepełnosprawna, która nie jest w stanie, w wyniku fizycznej lub psychicznej
niepełnosprawności i bez pomocy innej osoby (wyłączając operatora windy dla wózka inwalidzkiego) jest
niezdolna do wejścia, jechania lub wyjścia z publicznego autobusu miejskiego.
Każda osoba niepełnosprawna, której specyficzna niepełnospawność nie pozwala jej na podróżowanie do
lub od przystanku autobusowego w systemie publicznych autobusów miejskich.
Bariery architekturalne i środowiskowe, jak odległości, nierówności terenu lub pogoda, nie stanowią,
same w sobie, podstawy do kwalifikacji. Jednakże, osoba może zostać zakwalifikowana, jeżeli jej rodzaj
niepełnosprawności uniemożliwia podróżowanie do lub z przystanku publicznego autobusu miejskiego.
(Kor. 01/10)
(6)