utrata, zniszczenie naklejki kontrolnej

Żnin, dnia 17.05.2012
KD……………………..
Jan Nowak
(Nazwisko i imię właściciela)
……………………………………..
(Nazwisko i imię współwłaściciela)
ul. Morska 13
…………………………………….
88 – 400 Żnin
…………………………………….
(adres zamieszkania)
64021211111
(adres zamieszkania)
…………………………………….
(PESEL)
(PESEL)
STAROSTA ŻNIŃSKI
UL. POTOCKIEGO 1
88-400 ŻNIN
I.
Proszę o wydanie wtórnika nalepki kontrolnej o następującym wyróżniku
CZN 01BC w pojeździe:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
rodzaj pojazdu OSOBOWY
marka, typ pojazdu FORD FOCUS
numer identyfikacyjny (VIN) W0F01FF324111111
pojemność silnika 2000 CM3
numer rejestracyjny CZN 01BC
numer karty pojazdu BAH 111222333
barwa ZIELONY
rok produkcji 2004
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Dowód opłaty
Jan Nowak
…………………………………….
(podpis właściciela)
(podpis współwłaściciela)
………………………………………………
(podpis i pieczęć organu rejestrującego)
Starostwo Powiatowe w Żninie/F3-KD/Po1-05-IV
1
II.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań ( art. 233 § 1 kk ) oświadczam, iż:
Utraciłem nalepkę kontrolną,
Uległa zniszczeniu nalepka kontrolna,
W zależności od sytuacji należy
zaznaczyć właściwe
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jan Nowak
( czytelny podpis )
III.
Zgodnie z § 11 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002 roku w
sprawie rejestracji i oznakowania pojazdów oraz po rozpatrzeniu wniosku
Pani/Pana …………………………………………….. z dnia …………………………..
zarządzam wydać wtórnik nalepki kontrolnej o wyróżniku CZN ………………,
seria nr ………………………………….
IV.
Potwierdzam odbiór wtórnika nalepki o wyróżniku CZN …………….......... seria i
numer …………………………..
Data i podpis …………………………………….
Starostwo Powiatowe w Żninie/F3-KD/Po1-05-IV
2