LECZENIE SZPITALNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
Indywidualne Ubezpieczenie na Życie „Solidna Kontynuacja”
LECZENIE SZPITALNE
PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ
1. Niniejszy formularz przeznaczony jest do zgłoszenia roszczenia z tytułu Leczenia Ubezpieczonego w Szpitalu, Leczenia Współmałżonka Ubezpieczonego
w Szpitalu, Leczenia Dziecka Ubezpieczonego w Szpitalu.
2. Prosimy o podanie wyczerpujących informacji i wypełnienie wszystkich części druku.
3. Dokładne wypełnienie formularza oraz dołączenie wskazanych dokumentów umożliwi szybkie rozpatrzenie wniosku o wypłatę świadczenia.
4. W przypadku, kiedy przedłożone dokumenty okażą się niewystarczające do zakończenia procedury weryfikacyjnej, zastrzegamy sobie prawo do wystąpienia o
potrzebne informacje.
5. Formularz wraz z odpowiednimi dokumentami należy przesłać listem poleconym na adres:
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A.
pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa
Jeżeli potrzebują Państwo pomocy w wypełnieniu formularza lub mają jakiekolwiek pytania prosimy o kontakt. Pozostajemy do Państwa dyspozycji w godzinach
9 – 17 pod numerami telefonu: 22 319 00 00; 801 801 111.
I. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ ROSZCZENIE
Imię ___________________________________
Nazwisko _____________________________________________
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Seria i numer dowodu osobistego __ __ __ __ __ __ __ __ __
Kod pocztowy __ __ - __ __ __
Miejscowość _______________________________________________________
Ulica __________________________________
Nr domu _______
Nr mieszkania _______
Telefon kontaktowy _____________________________________________________________
II. DANE OSOBY UBEZPIECZONEJ
Imię ___________________________________
Nazwisko _____________________________________________
Nr polisy __ __ __ __ / __ __ __ __
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Kod pocztowy __ __ - __ __ __
Miejscowość _______________________________________________________
Ulica __________________________________
Nr domu _______
Nr mieszkania _______
III. PRZEDMIOT WNIOSKU*
Osoba, której dotyczy roszczenie:
Ubezpieczony
Współmałżonek Ubezpieczonego
Dziecko Ubezpieczonego
Rodzaj zdarzenia:
Leczenie w szpitalu
Leczenie w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku
Leczenie w szpitalu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej
Leczenie operacyjne
*WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ROZPATRZENIA ROSZCZENIA ZAMIESZCZONY JEST NA OSTATNIEJ STRONIE NINIEJSZEGO FORMULARZA
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A.
pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa
W przypadku roszczeń dotyczących Leczenia w Szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku prosimy o:
a) podanie nazwy i adresu policji lub prokuratury prowadzącej postępowanie _________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
b) opisanie okoliczności zdarzenia ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
c) podanie daty zdarzenia __ __ - __ __ - __ __ __ __
IV. SPOSÓB WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Świadczenie proszę wypłacić przelewem na rachunek bankowy o numerze:
__ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
V. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH DO ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
W PRZYPADKU LECZNIA SZPITALNEGO UBEZPIECZONEGO
WSPÓŁMAŁŻONKA UBEZPIECZONEGO NALEŻY PRZESŁAĆ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
LUB
dokumentację medyczną potwierdzającą pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (karta
informacyjna leczenia szpitalnego)
dokumenty potwierdzające wystąpienie nieszczęśliwego wypadku, np. raport
policyjny lub postanowienie z prokuratury o umorzeniu śledztwa, jeżeli pobyt w
szpitalu spowodowany był nieszczęśliwym wypadkiem
dokumentację medyczną potwierdzającą pobyt w szpitalu na Oddziale Intensywnej
Opieki Medycznej (w przypadku, gdy roszczenie dotyczy pobytu w szpitalu na
Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej)
dokumentację medyczną potwierdzającą pobyt w szpitalu oraz przebyte leczenie
operacyjne (w przypadku, gdy roszczenie dotyczy leczenia operacyjnego)
dokument poświadczający tożsamość Ubezpieczonego
odpis aktu małżeństwa lub poświadczoną kopię (w przypadku, gdy roszczenie
dotyczy współmałżonka)
pisemne wskazanie sposobu spełnienia świadczenia (numer rachunku bankowego)
W PRZYPADKU LECZENIA DZIECKA W SZPITALU NALEŻY
PRZESŁAĆ:
1.
2.
3.
4.
5.
dokumentację medyczną potwierdzającą pobyt Dziecka w
szpitalu (karty informacyjne leczenia szpitalnego)
odpis aktu urodzenia Dziecka lub poświadczona kopia
dokumenty potwierdzające wystąpienie nieszczęśliwego
wypadku, np. raport policyjny lub postanowienie z prokuratury
o umorzeniu śledztwa, jeżeli pobyt w szpitalu spowodowany
był nieszczęśliwym wypadkiem
dokument poświadczający tożsamość Ubezpieczonego
pisemne wskazanie sposobu spełnienia świadczenia (numer
rachunku bankowego).
Wyrażam zgodę na przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie
Cardif Polska S.A. w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia niniejszego roszczenia.
Podpis osoby zgłaszającej roszczenie
Data: (dd/mm/rr) __ __ - __ __ - __ __ __ __
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A.
pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa